ХИРУРГИЧЕСКИЕ МЕТОДЫ ЛЕЧЕНИЯ.

 

Цель. Научить студентов определять показания к хирургическим методам лечения заболеваний пародонта. Знать технику выполнения оперативных вмешательств, уметь делать кюретаж, гингивотомию и гингивоэктомию.

.

 

Контрольные вопросы.

1. Гингивотомия, гингивэктомия простая и радикальная. Показания, противопоказания. Техника выполнения.

2. Лоскутная операция. Показания, противопоказания. Техника выполнения.

3. Применение искусственных мембран в комплексном лечении хронического генерализованного пародонтита. Показания, противопоказания. Техника выполнения.

4. Применение имплантантов на основе гидроксиапатита. Показания, противопоказания. Виды имплантатов. Техника выполнения.

 

Хирургические методы являются составной частью комплексного лечения заболеваний пародонта. Выделяются следующие методы: кюретаж, гингивотомия, гингивэктомия простая и гингивэктомия радикальная, лоскутная операция. Для стимуляции роста кости используют имплантационные материалы, для направленной регенерации кости – биомембраны.

 

Гингивотомия показана:

1. Одиночные, глубокие и неузкие патологические зубодесневые карманы.

2. Абсцессы, располагающиеся в прикрепленной десне.

3. Открытый кюретаж.

 

МЕТОДИКА: Под местной анестезией производят вертикальный линейный разрез десны параллельно оси зуба на всю глубину кармана, начиная от дна до десневого края. Затем удаляют грануляции глазными ножницами с загнутыми концами и вросший эпителий кюретками и ложечками. Обработка раны проводится 3% раствором перекиси водорода. В области моляров и премоляров швы не накладывают, в области передних зубов – один – два направляющих шва. В течение 2-3 дней проводится обработка слабыми растворами антисептиков. Соблюдается гигиена полости рта. Недостаток операции в том, что развивается ретракция десны.

 

Гингивэктомия простая. Показания.

1) Множественные пародонтальные карманы глубиной более 5 мм.

2) Горизонтальная убыль кости альвеолярного отростка.

3) Гипертрофический гингивит.

Методика: Иссекают десну двумя горизонтальными разрезами под углом 45˚ до уровня кости (с вестибулярной и язычной поверхностей). Удаляют зубные отложения и грануляции. Раневую поверхность обрабатывают 3% раствором перекиси водорода. После операции накладывают аппликации или покрывают поверхности десневой повязкой (ее снимают через 24-48 часов).

Гингивэктомия радикальная. Показана при множественных пародонтальных карманах глубиной 5 мм и более, наличии костных карманов и одонтогенной интоксикации организма. Методика напоминает простую гингивэктомию. Однако разрезы на десне проводят на 2мм ниже линии дна карманов на нижней челюсти и выше - на верхней челюсти. Удаляют отсеченные полоски. При обработке костной ткани удаляют размягченную ткань костными ложечками, выравнивают и сглаживают край кости. Раневую поверхность закрывают повязками.

Недостаток: частые осложнения, боли, секвестрации кости, кровотечения, страдает эстетика лица.

Лоскутные операции (Widman - Newman), показания: множественные пародонтальные карманы глубиной 5 мм и более. Костные карманы различной локализации и глубины, подвижность зубов 2-3 степени, резорбция костной ткани на ½ высоты. Могут быть лоскуты полные и расщепленные.

Методика: После анестезии производят два вертикальных разреза до кости, от края десны до границы с подвижной частью слизистой оболочки и затем делают два горизонтальный разреза с вестибулярной и язычной (небной) сторон по основанию межзубных сосочков под углом 45˚. Отсеченную полоску десны удаляют. Откидывают слизисто-надкостничный лоскут, удаляют поддесневые зубные отложения, грануляции и размягченную кость. Затем слизисто-надкостный лоскут укладывают на место и фиксируют швами в каждом межзубном промежутке. Можно затем использовать десневые повязки.

Недостаток: Возможны рецедивы, не образуется достаточная плотность десны.

Модификация операции по Лукьяненко В. М.. Она проводится с целью уменьшения ретракции десневого края. При этой модификации не проводятся вертикальные разрезы по бокам, ограничивающие участок операции. Рекомендуется проводить разрезы по краю десны до кости под углом 35˚, сохраняя конфигурацию десневого края.

При всех видах костных карманов их необходимо устранить. Для усиления репаративных процессов в костные карманы вводят костную и хрящевую щербинку, препараты крови, коллагеновую пленку, имплантанты.

Примененяют имплантанты на основе гидроксиапатитов (остим – 100) «КП», «Коллапан». Лечебное действие направлено на стимуляцию репаративного остиогенеза. За счет особенностей своего химического строения гидроксиапатиты стимулируют не только функциональную, но и пролиферативную активность остеобластов. За счет высокой сорбционной активности препарат инактивирует микробную флору в месте своей имплантации, препятствуя развитию гнойно-воспалительных осложнений.

Направленная тканевая регенерация тканей пародонта (кости). С помощью специальных мембран обеспечивается селективной остеогенез в границах определенного дефекта. Прорастание клеток из костной ткани обеспечивается путем изоляции дефекта при помощи мембраны. Небольшой размер пор в ней исключает проникновение в них других клеток. В созданное под мембраной пространство мигрируют клетки-предшественники, способные распределяться на остеобласты и остеокласты. Принципиальные условия направленной тканевой регенерации следующие:

· создание с помощью мембраны барьера на пути врастания некостных тканей в заданный объем (эпителий, соединительная ткань),

· удерживание пространства для регенерации костной ткани,

· жесткая и надежная фиксация мембраны.

Имеются мембраны: резорбируемые и нерезорбируемые, с титановым каркасом и без него, коллагеновая пленка, ламинированная деминерализованная кость: сульфат кальция и др. Фиксируют мембраны с помощью титановых шурупов, нитью, имеются кнопочные фиксаторы. Возможно и отсутствие фиксации. Минимальный срок работы мембраны 6-8 недель. Это время необходимо для образования перичного костного регенератора. Хорошо фиксированная мембрана, особенно с титановым каркасом, формирует кость строго по установленному профилю. Под мембрану можно подложить остеопластический материал, содержащий гидроксиапатит (коллапан, пародонкол, альгипор). В кортикальном слое делаются отверстия для лучшего контакта с губчатой костью и смешивают имплантант с кровью.

Методика: Под местной анестезией разрезами по вершинам межзубных сосочков и вертикальными разрезами формируются и отслаиваются слизисто- надкостные лоскуты, удаляется зубной поддесневой камень, грануляционная ткань, проводится деэпитализация внутренней поверхности лоскута, затем внутрикостные пародонтальные карманы и межзубные промежутки заполняются имплантатами, лоскуты укладываются на место, рана ушивается. Назначаются антисептики. Удаление швов проводят на 7 сутки. Для направленной регенерации костной ткани в локальных участках используют имплантационные материалы, близкие по составу неорганическому компоненту естественной кости и твердым тканям зуба: гидроксиапатит, биоситалл, стеклокерамику и др. Наиболее распространен гидроксиапатит в чистом виде или в сочетании с другими материалами.

Используют для направленной регенерации кости мембраны, препятствующие расту эпителиальной ткани и инфицированию пародонтального костного кармана. В фазе заживления после хирургического вмешательства четыре вида тканей конкурируют между собой за повторное размещение вокруг поверхности корня и определяют качество образующегося прикрепления: это ткани – эпителиальная, соединительнотканная, костная и клетки периодонта. После лоскутной операции в течение недели корневая поверхность заселяется эпителиальными клетками с самым высоким процентом пролиферации. Они предотвращают корональный рост. Это обусловило новое направление в пародонтологии – метода направленной регенерации тканей. При этом мембраны играют барьерную функцию и дают возможность роста определенного вида тканей, при условии их полной изоляции. Мембраны не входят в химико-биологическую связь с окружающими тканями, механически создавая объем и условия для регенерации. Предпосылкой является то, что мембрана 6 недель защищает и оставляет открытое пространство, в котором может образоваться новое соединение. Различают две фазы заживления: образование ткани в первые 4-6 недель и последующие ее созревание. Недостатком нерезорбируемых мембран является необходимость их удаления через 1-1.5 месяца. Это может вести к травме новообразованной ткани, возможности ее инфицирования, рецессии десны. Резорбируемые мембраны бывают: коллагеновые, производные полилактидной кислоты, гликолид-лактид-сополимеры. Но они тонкие и не дают большего объема. Показаны при очень глубоких и узких карманах. При обнажении фуркации нет регенерации ни при каких мембранах. Мембраны защищают кровяной сгусток. Мембрану помещают в зону дефекта. Можно сочетать ее с остеоплатическим материалом. Слизистый надкостный лоскут кладут на место и фиксируют швами.

Для стимуляции регенерации кости применяют при трансплантации:

Остеоиндуктивный способ, когда помещается матрица постоянная или временная, на поверхности которой фиксируются остеобласты.

Проводниковая регенерация кости – помещение на костную рану мембраны для отделения быстрорастущей мегкой ткани от регенерирующей костной ткани.

Вытяжение костной мозоли.

Физические факторы.

Используют остеотропный материал: НТRер, биоситалл, трикальций фосфат, гидроксиапол. Больным после операции назначают антибиотики.

В первые 3-5 дней после операции наблюдаются отек и гематомы. Назначаются препараты для уменьшения этих осложнений. Более существенными являются осложнения: нагноение, полимер отторгается и выводится самостоятельно. Операция позволяет сохранить высоту альвеолярной кости.

 

Тема. ЛЕЧЕНИЕ БЫСТРО ПРОГРЕССИРУЮЩЕГО ПАРАДОНТИТА,