Лечение. Лечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное, посиндромноеЛечение некротического энтероколита в I стадии, как правило, консервативное, посиндромное. Необходимо уменьшить объём энте-рального кормления, инфузионной терапией скомпенсировать водно-электролитные нарушения, скорригировать проявления дискинезии назначением прометазина, дротаверина, неостигмина метилсульфа-та. При появлении симптомов инфекционного токсикоза назначают рациональную антибактериальную терапию и деконтаминацию кишечника. Своевременная терапия предотвращает дальнейшее развитие патологического процесса. При II и III стадиях интенсивная консервативная терапия должна включать следующие пункты. • Декомпрессия ЖКТ (при II стадии пауза на 6—12 ч, при III — полное исключение приёма жидкости через рот в течение 12-24 ч с постоянной аспирацией застойного содержимого через зонд). Можно начинать поить ребёнка водой только при условии полного восстановления пассажа по кишечнику и при отсутствии застоя в желудке. Через сутки после этого начинают кормить ребёнка сцеженным грудным молоком по 5—10 мл через 2 ч. • Инфузионная терапия, направленная на регидратацию, восстановление микроциркуляции, ликвидацию нарушений гомеостаза и кислотно-основного состояния. • Антибактериальную терапию проводят по принципу деэскалаци-онной терапии. ♦ Системные антибиотики подбирают с учётом предшествовавшей терапии, с парентеральным применением цефалоспоринов последних поколений или антибиотиков группы карбапенемов. Ле- чение сопровождают микробиологическим мониторингом с целью своевременной целенаправленной коррекции. ♦ Особенно важна при некротическом энтероколите деконтамина-ция, так как в условиях нарушения барьерной функции кишечника пероральное введение антибиотиков снижает массивность транслокации микробов во внутреннюю среду организма. Эффективный режим деконтаминации — введение внутрь полимикси-на М по 10 мг/кг/сут в 3 приёма или амикацина по 20 мг/кг/сут в 3 приёма (для воздействия на грамотрицательную флору), в комбинации с фузидиевой кислотой по 60 мг/кг/сут или рифампи-цином по 10 мг/кг/сут в 3 приёма (для подавления множественно-резистентных стафилококков и стрептококков). Для подавления анаэробов назначают метронидазол по 15 мг/кг/сут, нистатин или флуконазол для профилактики грибковой суперинфекции. ♦ Лечение антимикробными препаратами контролируют микробиологически каждые 4—5 дней, и в случае неэффективности проводят коррекцию терапии. При достижении положительного эффекта антибиотики своевременно отменяют, не допуская «перелечивания» больного и развития суперинфекции. Для закрепления эффекта на этапе восстановления биоценоза рекомендуют назначение биопрепаратов (бактисубтил, хилак форте, лактобак-терии ацидофильные), ферментных препаратов (сычужные ферменты, Aspergillus oryzae препарат и др.). • Стимулирующая и симптоматическая терапия, включающая переливания гипериммунной плазмы, введение иммуноглобулинов, витаминов. После исследования показателей иммунного статуса назначают иммунокорригирующую терапию. В первых трёх стадиях возможно консервативное излечение некротического энтероколита. Летальность составляет 17—34%, главным образом у глубоко недоношенных детей. Оперативное лечение показано на IV стадии в случае перфоратив-ного перитонита и на III стадии предперфорации, если в течение ближайших 6—12 ч интенсивной терапии отсутствует положительная динамика со стороны ЖКТ. Операцией выбора считают выключение поражённого отдела кишечника путём наложения колостомы на здоровый вышележащий отдел. После выздоровления реконструктивную операцию выполняют через 1—2 мес. Несмотря на проводимую интенсивную терапию летальность при разлитом перитоните данной этиологии составляет 80-90%. 7.13. Парапроктит Парапроктит — воспаление клетчатки вокруг прямой кишки заднего прохода — может быть острым и хроническим. В детском возрасте возникает обычно в период новорождённое™ и в первые месяцы жизни. При посеве гноя чаще всего находят ассоциацию кишечной палочки со стафилококком или стрептококком. Инфекция возникает обычно со стороны слизистой оболочки прямой кишки. Об этом свидетельствуют длительное незаживление свищей после вскрытия гнойника и часто обнаруживаемые отверстия в морганиевых криптах, сообщающихся с параректальной клетчаткой. Предрасполагающими моментами у детей бывают микротравма слизистой оболочки прямой кишки и заболевания кожи в области промежности и заднего прохода (мацерация, трещины), а также наличие врождённых параректальных свищей и длинных мешочкооб-разных крипт. Микротравмы слизистой оболочки прямой кишки часто возникают при запоре, диарее и некоторых нарушениях пищеварения. Частицы кала, кусочки непереваренной пищи застаиваются в морганиевых криптах, травмируя слизистую оболочку. При диарее, особенно с частыми тенезмами, более плотные частицы кала также вызывают микротравму морганиевых крипт. Наконец, значительное растяжение каловыми массами прямой кишки может привести к микронадрывам. Усугубляющий момент — повышенный тонус анального сфинктера, когда возникают благоприятные условия для длительной задержки плотного кишечного содержимого и повышения ректального внутрикишечного давления. Возможны также повреждения слизистой оболочки наконечником клизмы, инородными телами, а также вследствие травмы промежности, хотя такие случаи у детей наблюдают редко. В ряде случаев острый парапроктит развивается на почве врождённого параректального свища, когда происходит скопление секрета в свищевом ходе с последующим его нагноением и вовлечением в процесс окружающей клетчатки. Для врождённых свищей характерно рецидивирующее течение заболевания. Парапроктитом чаще болеют мальчики. Меньшую склонность к заболеванию девочек можно объяснить большой эластичностью и податливостью тазового дна, что уменьшает давление в прямой кишке. Глава 7 Ф Гнойная хирургическая инфекция Ф 627 7.13.1. Острый парапроктит
|
