   Зависимость полностью, частично, независим
Замечания:
|
|
Применяются приспособления при ходьбе
Замечания:
|
ДА НЕТ
|
 
Существуют ли сложности при ходьбе
Замечания:
|
ДА НЕТ
|
| Как далеко может ходить по отделению
Замечания:
|
|
   Передвижение
с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел.,
без посторонней помощи
Замечания:
|
|
  
Ходьба пешком
с помощью 2-х человек, с помощью 1-го чел.,
без посторонней помощи
Замечания:
|
|
| 5. СОН, ОТДЫХ
|
|
| Обычная картина сна (часы, время, снотворное, алкоголь)
|
|
 Спит в кровати в кресле
Замечания:
|
|
  Нуждается в отдыхе в кровати
Как долго:
| ДА НЕТ
|
| Трудности:
Замечания:
|
|
| 6. СПОСОБНОСТЬ ОДЕТЬСЯ, РАЗДЕТЬСЯ, ВЫБРАТЬ ОДЕЖДУ, ЛИЧНАЯ ГИГИГЕНА
|
|
 Способен одеваться и раздеваться самостоятельно
Замечания:
| ДА НЕТ
|
   Имеются ли трудности
При раздевании ДА НЕТ
При одевании ДА НЕТ
Замечания:
|
| Зависимость при одевании и раздевании ДА НЕТ
Замечания:
|
| Пользуется ли помощью ДА НЕТ
Замечания (какая помощь необходима):
|
 Имеет ли выбор одежды ДА НЕТ
Замечания:
|
| Заботится ли о своей внешности ДА НЕТ
Замечания:
|
    Способность выполнять самостоятельно:
Мытьё всего тела ДА НЕТ
Принятие ванны ДА НЕТ
Одевание ДА НЕТ
Ухаживание за полостью рта ДА НЕТ
|
| Гигиена рта (состояние рта)
|
|
| Состояние кожи (язвы, сухость)
|
|
| Произвести оценку риска развития пролежней
Замечания:
|
|
 Имеется ли давление на костные выступы:
Замечания:
| ДА НЕТ
|
| 7. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ НОРМАЛЬНУЮ ТЕМПЕРАТУРУ ТЕЛА
|
  Температура тела: повышена, понижена
В момент обследования t С
Замечания:
|
|
| 8. СПОСОБНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАТЬ БЕЗОПАСНУЮ ОКРУЖАЮЩУЮ СРЕДУ
|
 Может ли поддерживать самостоятельно свою безопасность
ДА НЕТ
Замечания:
|
| Имеются ли какие-либо двигательные или сенсорные отклонения
ДА НЕТ
(недостатки)
Замечания:
|
 Имеются ли какие-либо трудности в понимании ДА НЕТ
Замечания:
|
 Ориентирован ли во времени и пространстве ДА НЕТ Замечания:
|
| При необходимости проведите оценку риска падения
Замечания:
|
| 9. ПОТРЕБНОСТЬ ТРУДИТЬСЯ И ОТДЫХАТЬ
|
|
| Трудоспособность сохранена ДА НЕТ
Замечания:
|
 Есть ли потребность в работе ДА НЕТ
Замечания:
|
| Приносит ли работа удовлетворение ДА НЕТ
Замечание:
|
| Увлечения ДА НЕТ
Замечания:
|
| Предпочтительный вид отдыха
Замечания:
|
|
| Есть ли возможность отдыхать ДА НЕТ
Замечания:
|
 Есть ли возможность реализовать свои увлечения ДА НЕТ
Замечания:
|
| 10. ВОЗМОЖНОСТЬ ОБЩЕНИЯ
|
|
| Разговорный язык:
Замечания:
|
|
| Имеются ли какие-либо трудности при общении ДА НЕТ
Замечания:
|
| Имеются ли какие либо трудности со слухом ДА НЕТ
Замечания:
|
