Навчальна історія хвороби з

Ендокринології

 

Куратор студент 10а групи 4 курсу медичного факультету

Гонський Юлій Ігорович

 

 

Початок курації р.

Кінець курації р.

Дата подачі історії хвороби р.

Дата захисту р.

Оцінка

 

 

м. Івано-Франківськ

2005 рік

Паспортна частина

 

Ø Дата госпіталізації 15.11.05

Ø Дата виписування р.

Ø Відділення ендокринологія

Ø Група крові резус-фактор

Ø Побічна дія ліків (непереносимість)

Ø

1. П.І.П Овчар Стефан Дмитрович

2. Вік: 64

3. Стать: чоловіча

4. Постійне місце проживання:м. Долина, пр. Незалежності 12/15

5. Місце роботи, професія:пенсіонер

6. Ким направлено хворого: дільничим лікарем

7. Госпіталізовано:15.11.05 в ОКЛ

8.Діагноз установи, яка направила: глаукома правого ока.

Діагноз під час госпіталізації: цукровий діабет ІІ типу.

10.Клінічний діагноз:

Діагноз остаточний клінічний:цукровий діабет ІІ типу, інсулінонезалежний середньої важкості в стадії субкомпенсації

а)основне захворювання –

б)ускладнення основного захворювання –

В)супутні захворюванняглаукома правого ока.

 

Наслідок захворювання: захворювання переведена з стадії субкомпенсації у с

17.Працездатність відновлена:

Лікар (куратор) Костицька

Скарги хворого

 

Скарги на:

¯ спрагу;

¯ сухість в ротовій порожнині;

¯ почащений сечопуск;

¯ загальну слабкість;

¯ схуднення;

¯ втрату працездатності;

Анамнез хвороби

Вважає себе хворим на протязі 3 років. Початок захворювання гострий. Виникнення захворювання пов’язує з травмою підшлункової залози в 2002 році. Спадковий анамнез хворого не обтяжений. Кілька тижнів тому хворий відмітив скарги на погіршення зору правим оком. Дещо згодом хворий відмітив появу спраги, сухість у роті, ніхтурію, загальну слабкість, схуднення. З скаргами на погіршення зору хворий був направлений до Долинської районної лікарні. Де було виставлено попередній діагноз – глаукома правого ока. Хворий був направлений в ОКЛ в офтальмологічне відділення, де було проведено лабораторні аналізи крові та сечі. Аналіз крові показав підвищення цукру в крові 17,7 ммоль/л. Хворого було переведено в ендокринологічне відділення, де знаходиться на стаціонарному лікуванні.

 

Анамнез життя

 

Народився 2.11.1941 року у м. Долина, де й проживає тепер. До школи пішов у віці 7,5 років, від ровесників у фізичному та розумовому розвитку не відставав.

Перенесені хвороби: хворобу Боткіна, дитячі інфекційні захворювання (які саме не пригадує). У віці 2 та 4-х років лікувався з приводу пневмонії. 2 рази на рік хворіє так званими простудними захворюваннями. Два роки тому був госпіталізований у ДОДКЛ, в результаті отриманої травми голови з діагнозом “Струс головного мозку середньої важкості”, у неврологічне відділення.

Спадковий анамнез не обтяжений. Венеричні захворювання, СНІД, малярію, серцево-судинні, пухлинні захворювання, оперативні втручання та туберкульоз заперечує.

Наявність у сім’ї хворих на туберкульоз, сифіліс, психічні хвороби, алкоголізм, СНІД та спадкові захворювання (ЦД, гемофілія та ін.) заперечує.

Матеріально-побутові умови. Проживає в задовільних санітарно-гігієнічних умовах.

Харчування. Не регулярно, інколи пропускає обід. Харчується переважно вдома.

Шкідливі звички заперечує.

Алергологічний анамнез. не обтяжений

Епідеміологічний анамнез, радіаційний не обтяжений.

 

 

Розпитування за органами та системами

Загальний стан

 

Стан хворого середньої важкості, свідомість ясна. Виражена загальна слабкість, яка триває близько 4-х днів. Працездатність знижена. Положення хворого в ліжку активне. Відмічається схуднення. Підвищення температури тіла триває не відмічається протягом 2 днів перебування в стаціонарі.

 

Органи дихання

 

Дихання через ніс нормальне, без порушень. Носових кровотеч не відмічається.

Кашель відсутній.

Біль у грудній клітці не відмічається.

Задишка не відмічаєтсья.

Напад ядухи: