ОПЕРАЦИИ ПРИ РАНЕНИЯХ ПРЯМОЙ КИШКИ

Ранения прямой кишки относят к числу тяжёлых травм, они часто осложняются пе­ритонитом, кровотечением, развитием пара-проктита, анаэробной инфекцией (без учас­тия клостридий). Эти травмы составляют 3—5% всех повреждений органов брюшной полости.

Этиология повреждений прямой кишки включает в себя огнестрельные и ножевые ра­нения, тупые травмы живота, повреждения инородными телами, повреждения при паде­нии на острые предметы, медицинские мани­пуляции и др.

Различают ранения прямой кишки внутри-и внебрюшинные, изолированные и комбини­рованные с повреждением других петель кишеч­ника, мочевого пузыря и мочеиспускательного канала, костей таза, тазобедренного сустава, крестца и ягодиц.

Диагностика ранений прямой кишки осно­вана на осмотре мест входного и выходного отверстий, раневого канала, пальцевом иссле­довании прямой кишки или исследовании при помощи зеркал. В некоторых случаях диагнос­тика ранений прямой кишки, в особенности внутрибрюшинных, очень трудна ввиду боль­шой глубины её залегания и трудности деталь­ной ревизии органов малого таза во время лапаротомии. Катетеризация мочевого пузыря иногда даёт возможность установить (по отхождению через катетер газов) комбиниро­ванное с прямой кишкой ранение пузыря. На­личие гематомы в позадипрямокишечной клет­чатке также может говорить о возможности повреждения стенки прямой кишки. В боль­шинстве случаев внутрибрюшинного повреж­дения прямой кишки очень рано появляются симптомы перитонита. При подозрении на ранение прямой кишки необходимо произвес­ти лапаротомию, чтобы проверить целостность

410 ♦ ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ ♦ Глава 14

 

Рис. 14-66. Этапы геморроидэктомии по Миллиаану-Морааму (а-д). (Из: Оператив­ная хирургия / Под ред. И. Литтманна. — Бу­дапешт, 1981.)

её внутрибрюшинной части. При лапаротомии в нижней половине брюшной полости всегда следует осматривать дугласово пространство; наличие подбрюшинной гематомы в этой об­ласти рассматривают как признак возможного повреждения прямой кишки.

Лечение должно быть начато в первые 6 ч после поступления больного и не позднее 12 ч после ранения, так как необходимо пре­дупредить или купировать явления шока и успеть оказать хирургическую помощь до раз-

вития анаэробной и гнилостной инфекции. Ранения прямой кишки почти всегда сопро­вождаются тяжёлым шоком. Хирургическая обработка раны прямой кишки должна про­водиться с использованием всего арсенала противошоковых средств. Основные принци­пы лечения ранений прямой кишки заклю­чаются в надёжной герметизации брюшной полости, отведении кала и газов через про­тивоестественный задний проход и широком раскрытии раневой полости.

Рис. 1447. Этапы геморроидэктомии по Рыжих (а, б). (Из: Фёдоров ВД., Дульцев Ю.В. Проктология. — М., 1984.)

Оперативная хирургия органов таза и промежности ♦ 411

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНУТРИБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внутрибрюшинных ранениях прямой кишки производят лапаротомию, раны прямой кишки зашивают в поперечном направлении двумя или тремя рядами швов, подшивают к месту ранения сальник и накладывают проти­воестественный задний проход на сигмовид­ную кишку. При двух ранах кишки и более, при обширных внутрибрюшинных ранениях, а также в тех случаях, когда не удаётся доста­точно надёжно зашить рану, необходимо на­ложить противоестественный задний проход на сигмовидную кишку из отдельного небольшо­го разреза брюшной стенки в левой подвздош­ной ямке.

ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ВНЕБРЮШИННЫХ РАНЕНИЙ ПРЯМОЙ КИШКИ

При внебрюшинных ранениях прямой кишки тактика хирурга зависит от характера повреждения и требует индивидуального под­хода.

• При огнестрельных ранениях операцию чаще всего начинают с наложения противоесте­ственного заднего прохода на сигмовидную кишку. Во время лапаротомии проверяют целостность органа со стороны брюшной полости. Производят осмотр и дренирова­ние пузырно-прямокишечного или маточ-но-прямокишечного пространств. После окончания брюшного этапа операции ране­ному придают положение для камнесечения и переходят к обработке раневого отверстия в области ягодицы или крестца. По оконча­нии этого этапа вмешательства необходимо произвести радикальную хирургическую об­работку огнестрельной раны со стороны промежности на всем её протяжении до пря­мой кишки и обеспечить хорошее дрениро­вание околопрямокишечного пространства. В этом случае хирург должен стремиться со­здать по возможности кратчайший путь для дренирования тазово-прямокишечного про­странства, при этом часто приходится резе­цировать копчик и часть крестца. С этой целью обычно применяют дугообразный

разрез, открытый кпереди между заднепро­ходным отверстием и верхушкой копчика. Мышечную рану широко иссекают, удаля­ют поднадкостнично копчик и нижние кре­стцовые позвонки, рассекают фасции и мышцу, поднимающую задний проход, про­никают в седалищно-прямокишечную ямку и доходят до раны кишки. Наложение швов на внебрюшинную часть кишки нецелесо­образно, так как чаще всего эти швы расхо­дятся. После хирургического вмешательства следует эвакуировать кал из прямой кишки путём промывания её (под небольшим дав­лением) малыми порциями тёплого раство­ра фурацилина. Операцию заканчивают рых­лой тампонадой раны с использованием масляно-бальзамической эмульсии. Широ­кое открытие раны, опорожнение гематомы, обработка антисептиками и оставление дре­нажа обязательны. Сфинктер прямой киш­ки растягивают, в заднепроходное отверстие вводят дренажную трубку.

• При повреждении прямой кишки в результа­те падения на острые предметы грубых из­менений в области заднего прохода обычно не возникает, но острый предмет при этом может нанести значительные повреждения, проникнув через стенку прямой кишки в брюшную полость или забрюшинную клет­чатку. Хирургическое пособие заключается в лапаротомии, санации и дренировании брюшной полости, ушивании раны прямой кишки и наложении петлевой сигмостомы. При необходимости выполняют дренирова­ние околопрямокишечной клетчатки через раны промежности с иссечением некротичес­ких тканей или через дополнительные раз­резы в околозаднепроходной области. При профузном кровотечении из околопрямоки­шечной клетчатки на стороне повреждения производят перевязку внутренней подвздош­ной артерии.

• При получении травмы прямой кишки в ре­зультате изнасилования рану обрабатывают, ушивают повреждённый сфинктер. Рану дренируют, наложения колостомы не про­изводят.

• Нередки случаи поздней диагностики ране­ний прямой кишки клизменными стеклян­ными наконечниками, что связано со свое­образной клинической картиной таких повреждений (резко возникающая боль вскоре стихает и возникает вновь на 3-й сут-

412 о ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ АНАТОМИЯ И ОПЕРАТИВНАЯ ХИРУРГИЯ <► Глава 14

ки на фоне повышения температуры тела, озноба, ухудшения состояния и развития флегмоны тазовой клетчатки по типу анаэ­робной инфекции без участия клостридий). В таких случаях накладывают петлевую сиг-мостому, выполняют некрэктомию через широкие разрезы со стороны промежности и дренируют тазово-прямокишечную клет­чатку. • При комбинированном ранении мочевого пузыря или мочеиспускательного канала накладывают надлобковый свищ, рану пу­зыря по возможности ушивают двумя ряда­ми швов и экстраперитонизируют подши­ванием к передней брюшной стенке. Осложнения. Внутрибрюшинные ранения прямой кишки приводят к развитию перито­нита. Внебрюшинные ранения часто сопровож­даются одновременным ранением мочевого пузыря и образованием пузырно-прямокишеч-ного свища. Комбинированные ранения мо­чевого пузыря и прямой кишки почти всегда смертельны. Ранения прямой кишки иногда сопровождаются повреждением крестцовой кости, мягких тканей ягодичной области или тазобедренного сустава. Раневой канал при этом инфицируется каловым содержимым пря­мой кишки, вследствие чего развиваются тя­желые каловые, гнилостные и анаэробные флегмоны тазовой клетчатки, промежности, ягодиц и бедра. Особенности анатомического строения прямой кишки (глубокое залегание, близость массивных костных образований и суставов, богатое патогенной флорой, как аэробной, так и гнилостной и анаэробной, со­держимое прямой кишки) способствуют быст­рому развитию тяжёлых форм инфекции, при­водящей в короткий срок к смертельному исходу.