Этиология и патогенез послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний

 

В развитии гнойно-воспалительных заболеваний важное значение имеют вирулентность возбудителя, массивность заражения, состояние входных ворот и первичного очага инфекции. Не меньшую значимость имеет также состояние макроорганизма и его гомеостаза.

В настоящее время ведущее место в этиологии этих заболеваний занимает как стафилококк, так и аэробная условно-патогенная грамотрицательная микрофлора: синегнойная палочка, эшерихии, протей, клебсиелла.

В развитии акушерских гнойно-воспалительных заболеваний отмечена немаловажная роль анаэробной микрофлоры, бактероидов, пептококков, пептострептококков.

Следует принимать во внимание, что все микробы, обитающие в организме человека в норме, в той или иной степени являются условно-патогенным и в определенной ситуации могут быть причиной гнойно-воспалительных заболеваний.

После родов в микрофлоре влагалища происходят существенные изменения как качественные, так и количественные. Эти изменения могут быть связаны со значительным снижением уровня эстрогенов, возможностью травматизации влагалища и его контаминацией кишечной микрофлорой во время родов. В послеродовом периоде существенно увеличивается количество не-спорообразующих грамотрицательных строгих анаэробов Bacteroides spp., грамотрицательных факультативно-анаэробных бактерий Е. сой и происходит снижение уровней лакто- и бифидобактерий. Число анаэробных видов на одну культуру возрастает с 2,5 в III триместре беременности до 4,9 на 3-й день после родов. Кроме того, отмечается значительное увеличение количества коринебактерий до 10⁵—10⁶ КОЕ/мл. Установлено, что коринебактерий в процессе своей жизнедеятельности, разлагая глюкозу и мальтозу, закисляют вагинальную среду, играя важную роль в запуске механизмов восстановления микробиоценоза влагалища. Изменения микрофлоры у рожениц являются транзиторными, и к 6-й неделе послеродового периода вагинальная микрофлора восстанавливается до нормы.

При бактериологическом исследовании аспирата из полости матки у подавляющего большинства (70%) родильниц с неосложненным течением послеоперационного периода обнаруживается только аэробная или факультативно-анаэробная микрофлора (золотистый и эпидермальный стафилококки, стрептококки группы В, эшерихии и протей).

Перечисленные инфекционные агенты выделяются при этом в монокультуре, а степень бактериальной обсемененности исследуемого материала не превышает 10²—10³ КОЕ/мл.

У родильниц с осложненным течением послеродового периода при бактериологическом исследовании определяется наличие микробных ассоциаций, состоящих из 3—6 видов различных аэробных, факультативно-анаэробных и неспорообразующих анаэробных бактерий.

Отмечается значительное преобладание анаэробных микроорганизмов, особенно патогенных (бактероиды, пептококки и пептострептококки).

В последние годы у женщин имеет место высокая частота хронического эндометрита. При этом в клетках эндометрия выявляются микроорганизмы, которые могут быть потенциальными возбудителями послеродовой инфекции. При тщательном микробиологическом обследовании беременных и родильниц нередко обнаруживается носительство вирулентного стрептококка группы В, микоплазм, хламидий, вирусной инфекции.

Наиболее оптимальные условия для проявления патогенных свойств условно-патогенной микрофлоры создаются в стационарах, что служит предпосылкой для развития госпитальной инфекции.

В результате широкого, и в ряде случаев необоснованного применения антибиотиков, подавляется чувствительная к этим препаратам микрофлора, которая вытесняется антибиотико-устойчивыми штаммами микроорганизмов. При этом нарушаются естественные антагонистические взаимоотношения внутри микробных ассоциаций человеческого организма. Следовательно, повторные госпитализации беременных в стационар создают благоприятные условия для обсеменения их госпитальными штаммами, а послеродовые гнойно-воспалительные заболевания становятся частной формой госпитальной инфекции.

Значительную роль в патогенезе гнойно-воспалительных заболеваний у родильниц играет состояние иммунитета. Во время беременности, особенно ближе к ее концу, и в ранние сроки послеродового периода у женщин имеет место транзиторный иммунодефицит, что создает условия для развития гнойно-воспалительных заболеваний в послеродовом периоде. Компенсация иммунодефицита происходит лишь к 5—6-му дню послеродового периода при родоразрешении через естественные родовые пути, а после кесарева сечения — к 10-му дню. Нарушение клеточного и гуморального иммунитета обусловливает повышенную чувствительность к инфекции (снижается общее число Т- и В-лимфоцитов, угнетается функциональная активность Т-клеток, происходит активация Т-супрессоров, развивается вторичный иммунодефицит).

В патогенезе послеродовых гнойно-воспалительных заболеваний имеет значение нарушение гормональной регуляции. Отмечается возрастание уровня глюкокортикостероидов и АКТГ, адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина. Повышается активность калликреин-кининовой системы и синтез простагландинов. Наблюдается дисбаланс фракций половых гормонов.

У родильниц после кесарева сечения дополнительным негативным фактором является операционная травма, что влечет за собой более существенное снижение иммунологической реактивности и ее более медленное восстановление, чем после родов через естественные родовые пути.