Острая подкапсульная гематома и спонтанный разрыв печени

 

Это осложнение является крайне тяжелым, так как почти всегда приводит к летальному исходу. В основе его лежат сосудистые нарушения, типичные для гестоза: острая подкапсульная гематома печени, симптоматика которой вполне типична (острые или нарастающие боли в правом подреберье, анемия).

При гестозе происходит отложение фибрина в стенках сосудов и в синусоидах печени. Это приводит к затруднению кровотока и набуханию печени (напряжение капсулы, боли в эпигастральной области).

Предполагается такая последовательность развития подкапсульной гематомы и спонтанного разрыва печени: некроз средней оболочки артериальной стенки, затем — аневризматическое расширение этой артерии. При перепадах артериального давления — разрыв, что чаще всего наблюдается во время оперативного вмешательства (кесарево сечение). Образуется расслаивающая гематома, доходящая до фиброзной оболочки (капсулы Глиссона) с перфорацией гематомы в брюшную полость.

Гематомы печени локализуются на верхней или нижней поверхности печени справа и почти никогда не наблюдаются на поверхности левой доли. Повышение кровяного давления в портальной системе вызывает задержку кровотока в системе венечной (коронарной) связки. Серповидная связка отграничивает правую долю от левой и препятствует распространению гематомы на левую долю, поэтому гематома может покрывать всю правую долю или оставаться вначале ограниченной у выпуклой поверхности печени на уровне VIII сегмента.

Разрыв печени у больных с тяжелым гестозом отличается от травматического разрыва тем, что при гестозе ткань печени диффузно поражается геморрагическим процессом.

Следует обратить внимание на то, что разрыв гематомы чаще всего происходит во время оперативного вмешательства (кесарева сечения). Все это требует особой готовности к производству операции у больных с преэклампсией или эклампсией. Приводим клиническое наблюдение.

Больная 34 лет поступила в родильный дом в сроке беременности 28 нед с жалобами на нарастающие боли в эпигастральной области и в правом подреберье, тошноту, рвоту. С 22 нед беременности имели место патологическая прибавка массы тела, следы белка в моче, периодическое повышение артериального давления. От госпитализации отказалась, поэтому лечилась амбулаторно (ограничение жидкости, мочегонные, дибазол, папаверин, эуфиллин). В последнюю неделю появились тошнота, головная боль, бессонница, ноющая боль в правом подреберье. В женскую консультацию не обращалась, накануне поднимала тяжести (занималась сельскохозяйственной работой).

При поступлении: состояние тяжелое. Кожные покровы бледные. Отеки голеней и стоп. АД 110/70 мм рт. ст. В течение часа АД снизилось до цифр 90/60 мм рт. ст. Пульс 120 уд/мин, мягкий, легко сжимаемый. Матка увеличена до размеров 24 нед беременности (при уточненном сроке 28 нед). При УЗИ имеет место внутриутробная задержка роста плода на 4—5 нед, признаки асфиксии плода. В анализах мочи белка 7 г/л, цилиндры. В анализе крови — эритроцитов 2,5 • 10¹²/л, лейкоцитов — 21,2 • 10⁹/л.

Установлен диагноз: беременность 28 нед, головное предлежание. Тяжелая нефропатия. Преэклампсия. Подозрение на преждевременную отслойку плаценты. Внутриутробная задержка роста и асфиксия плода.

Произведена нижнесрединная лапаротомия. Операция кесарева сечения. Извлечен мертвый глубоко недоношенный мальчик массой тела 920 г. Началось кровотечение. При ревизии брюшной полости обнаружена огромная подкапсульная гематома, захватывающая всю правую долю печени до серповидной связки и уже перфорированная в брюшную полость. Произведено удаление матки, попытка зашивания и тампонады разорванной печени. Смерть наступила во время операции. На вскрытии выявлены признаки дистрофического поражения почек, геморрагический инфаркт правой доли печени, разрыв гематомы и ткани печени длиной 7 см. При морфологическом исследовании печени при гестозе обнаружены увеличение массы, подкапсульные кровоизлияния, некрозы, внутрипеченочные кровоизлияния («эклампсическая печень»).

Наиболее типичными микроскопическими признаками поражения печени при гестозе являются:

• резко выраженная белковая или жировая дистрофия гепатоцитов;

• некроз гепатоцитов;

• подкапсульные и внутрипеченочные кровоизлияния;

• тромбоз капилляров.