| 1. Назва ініціативної групи
|
|
| 2. Контактні дані (прізвище та ім’я координатора, телефон, електронна пошта, соц.мережі тощо)
|
|
| 3. Назва проекту
|
|
| 4. Короткий опис ініціативної групи (склад, ваші успіхи, партнери, можливості та наявні ресурси)
|
|
| 5. Постановка проблеми
(Опишіть чому виникла необхідність у виконанні проекту. Які підтвердження існування проблеми Ви можете продемонструвати? Наведіть результати досліджень, власних опитувань (якщо Ви такі проводили), рішення громадських зустрічей з обговорення таких проблем)
|
|
| 6. Цільова група
(На кого спрямований проект і хто отримає користь?)
|
|
| 7. Мета проекту
(Метою проекту є досягнення очікуваних змін певної ситуації,що склалася в житті громади. Одне чи два речення)
|
|
| 8. Завдання проекту
(Це конкретні кроки, які треба зробити для зміни існуючої ситуації на краще, це кроки для досягнення Вашої мети. Ці зміни повинні відбутись в процесі виконання Вашого проекту. Вкажіть не більше 3 завдань. Користуйтесь критеріями SMART під час формулювання завдань)
|
|
| 9. Робочий план та методи виконання проекту (опис діяльності за проектом)
| Заповніть таблицю нижче
|
| №
| Завдання/крок
(що?)
| Термін
(коли?)
| Відповідальний
(хто?)
| Метод
(як?)
| Ресурс
(скільки?)
|
| | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| 10. Очікуванні результати
(які кількісні та якісні результати Ви очікуєте?)
|
|
| 11. Життєздатність проекту
|
|
| 12. Бюджет проекту
(детально розпишіть усі необхідні витрати та джерела фінансування)
| Заповніть таблицю нижче в грн.:
|
| №
| Стаття витрат
| Кількість
| Вартість одиниці
| Загальна сума
| Внесок донора
| Власний / партнерський внесок
|
| | | | | | | |
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
|
| РАЗОМ
|
|
|
|
|
|
13. Перелік додатків:
Summer School
“SECURITY IN DANGER – SAFETY AT RISK”
June 24-26, 2015
(2, Velyka Zhytomyrska Str., Kyiv)
APPLICATION FORM
In order to be considered for participation in the Summer School “Security in Danger – Safety at Risk” please fill out an application form by June 14 2015. Notification about selection results as well as consent forms will be sent to you by e-mail on June 16 2015. For more information do not hesitate to contact the School Administration Board via e-mail: [email protected].
PERSONAL DATA
| Family Name:
|
| City/town:
|
|
| First Name:
|
| Telephone number:
|
|
| Date of Birth:
| MM.DD.YYYY
| E-mail:
|
|
2. ACADEMIC INFORMATION (please mention only the most recent academic experience):
| University / Institution:
|
|
| Year of Study and Course:
|
|
| Specialty:
|
|
| Graduation year:
|
|
| Research interests (if any)
|
|
3. PROFESSIONAL INFORMATION (please mention only the most recent professional experience):
| Organization / Institution:
|
|
| Job title:
|
|
| Short description of work experience:
|
|
FOREIGN LANGUAGES SKILLS
| Language
| Level (A1-C2 or beginner - proficiency)
|
| English
|
|
|
|
|
|
|
|
5. Briefly outline YOUR MOTIVATION for participation in the Summer School “Security in Danger – Safety at Risk” and what you would like to gain by attending it (do not exceed 200 words):
ACCOMODATION
Would you like to apply for accommodation?
Yes: No:
7. SOURCE OF INFORMATION. How did you find out about this Summer School(please name internet source, institution, person)?
__________________________________________________________________________
8. RECOMMENDATION. Please provide us with a name, title and contact details of your scientific supervisor, tutor, lecturer who recommended you to participate in this Summer School.
__________________________________________________________________________
9. By filling this application form according to the Law of Ukraine “On Personal Data Protection” I agree on processing my personal data.
Yes: No:
10. CURRICULUM VITAE. Please attach your 1-page CV
Please send this application form to
[email protected] by June, 14 2015
ЗАЯВКА
на участие в конкурсе школ
| Учебное заведение:
|
| Юридический адрес:
| Рег. уд. №
|
|
| Фактический адрес:
| Код НДС
|
|
| Банк
| Счет №
|
| E-mail:
| тел.:
| факс:
|
| Адрес интернет-сайта учебного заведения:
|
| 1.Имя, фамилияучастника:
|
| Специальность / курс:
|
| Название коллекции на англ. яз.:
|
| Название коллекции на оригинальном языке:
|
| 2.Имя, фамилияучастника:
|
| Специальность / курс:
|
| Название коллекции на англ. яз.:
|
| Название коллекции на оригинальном языке:
|
| Каждый участник конкурса школ индивидуально заполняет анкету участника конкурса школ.
|
| Имя, фамилияответственного лица:
|
| Занимаемая должность:
|
| Телефон:
| e-mail:
|
|
| Цена, EUR (без НДС)
| Сумма, EUR
|
| 1.
| Плата за участие, если заявка подана до 01.02.2015.
| 200 EUR
|
|
| 2.
| Плата за участие, если заявка подана после 01.02.2015.
| 350 EUR
|
|
| 3.
| Сумма к оплате без НДС 21%
|
|
| 4.
| НДС 21%
|
|
| 5.
| Итого к оплате, включая НДС 21%
|
|
| Удостоверяю свое участие в конкурсе молодых художников ”HABITUS BALTIJA 2015”, заверяю получение Правил участия в конкурсе, ознакомление и согласие с таковыми.
|
|
Подпись _____________________________ Расшифровка подписи ____________________________
Печать Дата ________________
|
| ЗАПОЛНЯЕТ УСТРОИТЕЛЬ
Утверждаю участие в конкурсе молодых художников ”HABITUS BALTIJA 2015”
|
|
Подпись _____________________________ Расшифровка подписи ____________________________
Печать Дата ________________
|
| | | | | | | | | |
