Пациентке назначен фуросемид внутривенно по 60 мг 2 раза в день. При повторном опросе она подтвердила, что питается нормально и не употребляет алкоголя.

Изображение 1 - ЭКГ, снятая в день поступления.

Изображение 2 – трансторакальная ЭхоКГ, выполненная вскоре после поступления. Отмечается выраженная дилатация правого предсердия (RA) и правого желудочка (RV).

Изображение S2 – трансторакальная ЭхоКГ, выполненная вскоре после поступления. Отмечается значительная трикуспидальная регургитация.

Изолированная правожелудочковая сердечная недостаточность с функциональной трикуспидальной регургитацией обычно связана с повышением давления в легочной артерии. Для установления диагноза легочной артериальной гипертензии требуется подтвердить нормальный уровень легочного венозного давления. Причины легочной артериальной гипертензии включают в себя заболевания сосудов и паренхимы легких, гипоксические состояния, токсические поражения, патологию печени и некоторые системные заболевания, такие как ВИЧ-инфекция и аутоиммунные заболевания. Хотя в данном случае есть показания к назначению фуросемида, но применение диуретиков может усилить дефицит тиамина.

 

При компьютерной томографии грудной клетки с внутривенным контрастированием признаков острой легочной эмболии или утолщения перикарда не обнаружено. При вентиляционно-перфузионной сцинтиграфии легких признаков хронической тромбоэмболии ветвей легочной артерии не выявлено. Результаты анализа на антитела к ВИЧ и антинуклеарные антитела были отрицательными; результаты скринингового токсикологического анализа мочи были отрицательными. Результаты анализа суточной мочи – количество белка составило 0,64 г (норма 0,28-1,41 г). Уровень тиротропина был в пределах нормы. Результаты длительного наблюдения с применением пульсоксиметрии показали нормальный уровень насыщения кислородом без использования оксигенотерапии. В лежачем положении была выполнена спирометрия – результаты в пределах нормы.

На фоне проводимой терапии с внутривенным введением фуросемида вес пациентки снизился с 80 кг до 65 кг, но сохранялась анасарка и выраженная одышка при небольшой физической нагрузке. Через 1 неделю после начала лечения уровень креатинина сыворотки вырос с 0,8 до 1,3 мг/дл (114,9 мкмоль/л), мочевины сыворотки – вырос до 24 мг/дл (86 ммоль/л).

По результатам проведенного обследования не обнаружено возможных причин вторичной легочной гипертензии. Нормальный суточный уровень экскреции белка с мочой позволяет исключить нефротический синдром. При констриктивном перикардите может наблюдаться низкая эффективность диуретической терапии, но эхокардиография показала дилатацию правого желудочка без признаков, характерных для этой патологии, кроме того, на КТ грудной клетки не отмечается утолщения перикарда. Причинами развития острого поражения почек может быть сочетание гипоперфузии и венозного застоя в почках, обусловленное сердечной недостаточностью (кардиоренальный синдром), потеря эффективного циркулирующего объема из-за форсирования диуреза или развитие контраст-индуцированной нефропатии. Показано выполнение катетеризации сердца для инвазивного исследования гемодинамики.

 

Пациентке было проведено комплексное исследование гемодинамики и коронарография (Изображение 3). Уровень потребления кислорода составлял 274 мл/мин. Площадь тела – 1,56 м2. Клинически значимых стенозов коронарных артерий не обнаружено. Данные инвазивного измерения гемодинамических показателей: центральное давление в аорте – 72 мм Hg, давление в правом предсердии – 20 мм Hg с V-волной до 28 мм Hg и уменьшением y-провала, систолическое давление в правом желудочке – 57 мм Hg, давление в легочной артерии – 56/21 мм Hg (соответственно, среднее – 36 Hg), давление заклинивания легочных капилляров – 21 мм Hg с V-волной до 34 мм Hg. SaO2 в верхней полой вене составило 71%, в легочной артерии – 77%, в бедренной артерии – 98%. Сердечный выброс, измеренный методом Фика, составил 9,4 л/мин, сердечный индекс – 6,0 л/мин/м2. Сопротивление легочных сосудов – 128 дин/сек/см-5, системное сосудистое сопротивление – 440 дин/сек/см-5 (оба рассчитаны с использованием измеренного по методу Фика сердечного выброса).

Изображение 3 – результаты измерения давления и SaO2 в различных отделах сердца и крупных сосудов, полученные при катетеризации сердца. Отмечается повышение давления наполнения в правом и левом желудочках. Пробы крови на сатурацию кислорода были взяты только из трех участков, что ограничивает возможности в плане выявления внутри- или внесердечных шунтов.