Механизм образования и выведения мочи.

Вследствие разности давления (приносящий сосуд больше диаметром чем выносящий) в просвет капсулы фильтрируется первичная моча (до 100 литров), которая по составу напоминает плазму крови. Затем в канальцах нефрона происходит реабсорбция (обратное всасывание), результате которого из первичной мочи возвращаются в кровь большая часть воды, сахара, аминокислоты, некоторые соли и образуется окончательная вторичная моча объемом 1,5 - 2,0 литров. Она поступает в собирательную трубочку, а затем в сосочковый проток (ductus papillaris), открывающийся в области area cribrosa на вершине сосочка, который в свою очередь охватывается малой чашечкой в виде двустенного бокала. Именно в этом месте образуется форникальный аппарат (рис. 6.), функция которого состоит в выведении мочи из паренхимы почек и препятствии обратному току (рефлюксу) ее. Форникальный аппарат состоит из неисчерченных мышечных волокон m.sphincter fornicis, соединительной ткани, кровеносных и лимфатических сосудов, нервных волокон, а также вспомогательных мышц m.levator fornicis, m.longitudinalis calycis, m.sphiralis calycis и работает по типу доильного аппарата (диастола и систола). Моча из малых чашечек (calyces renales minores), их количеством 8-9, впадает в 2-3 большие чашечки (calyces renales majores), которые в свою очередь сливаются и образуют почечную лоханку (pelvis renalis).

Рис. 6. Форникальный аппарат:   1 - почечный сосочек; 2 - сосочковые отверстия; 3 - решетчатое поле; 4 - свод почечной чашечки; 5 - воронка почечной чашечки; 6 - шейка почечной чашечки; 7 - мышца, поднимающая свод; 8 - сфинктер свода; 9 - спиральная мышца чашечки; 10 - продольная мышца чашечки.

 

Полости, которые располагаются в почечном синусе для приема и накопления мочи, составляют чашечно-лоханочный комплекс - начало экстраренальных мочевых путей. Различают несколько форм чашечно-лоханочного комплекса (рис.8.):

1) эмбриональная (ампулярная). Малые почечные чашечки сразу открываются в почечную лоханку. Нет больших почечных чашечек; 2) фетальная (древовидная). Хорошо выражены малые и большие почечные чашечки, но лоханка не сформирована; 3) зрелая (смешанная). Хорошо выражены все компоненты чашечно-лоханочного комплекса.

 

Рис.8. а - эмбриональная; б - фетальная; в - зрелая; 1 - малая почечная чашечка; 2 - большая почечная чашечка; 3 - лоханка.

 

Суживаясь книзу, почечная лоханка в области ворот почек переходит в мочеточник (ureter) длиной около 30 см, который идет забрюшинно в малый таз между листками почечной фасции и прободает стенку дна мочевого пузыря в косом направлении. В нижних отделах передняя стенка мочеточников сращена с брюшиной. Стенка мочеточника, так же как и стенка лоханки, состоит из трех оболочек: внутренняя - tunica mucosa - слизистая оболочка, которая имеет продольные складки; средняя - tunica muscularis - мышечная оболочка, которая в верхней и средней третях состоит из двух слоев - продольного и циркулярного, а в нижней трети - из трех слоев: внутреннего и наружного - продольных и среднего - циркулярного. Та часть мышечного слоя, которая располагается в стенке мочевого пузыря, переходит в мышцу последнего (m.detrusor vesicae - мышца, выталкивающая мочу). При этом, косое направление мочеточника в стенке мочевого пузыря и сокращение m.detrusor vesicae препятствуют обратному попаданию (рефлюкс) мочи в мочеточник; наружная оболочка - tunica adventitia - адвентициальная оболочка. В мочеточнике различают pars abdominalis до места перегиба его через linea terminalis в полость малого таза, pars pelvina в этом последнем и pars intramuralis непосредственно в стенке мочевого пузыря. По ходу мочеточника имеются сужения и изгибы, знание которых необходимо в урологической практике.

Сужения: 1-ое - переход лоханки в мочеточник, 2-е - переход брюшной части мочеточника в тазовую часть, 3-е - в месте впадения мочеточника в мочевой пузырь.

Изгибы: 1) flexura renalis ureteris - почечный изгиб мочеточника расположен у места перехода мочеточника из лоханки; 2) flexura marginalis ureteris - краевой изгиб мочеточника расположен там, где мочеточник пересекает пограничную линию таза; 3) flexura vesicalis ureteris - мочепузырный изгиб мочеточника.

Мочевой пузырь (vesica urinaria) является вместилищем для скопления и выведения мочи. Его емкость в среднем составляет 500 - 700 мл и подвержена большим индивидуальным колебаниям. Большая часть мочевого пузыря развивается из проксимального отдела аллантоиса - выроста первичной кишки (энтодерма), а меньшая - треугольник мочевого пузыря - из устьевых отделов мезонефральных протоков (мезодерма). Заостренная верхушка мочевого пузыря переходит кверху в тяж - остаток мочевого протока, а расширенное дно обращено вниз и назад. Нижний отдел, суживаясь, образует шейку пузыря, переходящую в мочеиспускательный канал. Между вершиной и дном располагается тело пузыря. Дно пузыря у мужчин сзади и снизу прилежит к предстательной железе и семенным пузырькам, а сзади - к ампуле прямой кишки, у женщин - к влагалищу и матке. Стенка мочевого пузыря имеет три оболочки. Внутренняя - слизистая - имеет хорошо выраженную основу, поэтому она подвижна и легко собирается в складки. Однако, в области мочепузырного треугольника подслизистая основа отсутствует, поэтому слизистая плотно сращена с мышечной оболочкой и складки отсутствуют. Средняя - мышечная - имеет три нечетко отграниченные слоя гладкомышечных волокон, которые формируют единую мышцу (m. detrusor vesicae): наружный - продольный; средний - циркулярный, наиболее выраженный, за счет которого образуется непроизвольный сфинктер мочевого пузыря (m.sphincter vesicae); внутренний - продольный. Передняя стенка ненаполненного мочевого пузыря прилежит к симфизу и не выходит вверху за его пределы. Брюшина, которая переходит с передней брюшной стенки на мочевой пузырь, образует поперечную пузырную складку. При значительном наполнении мочевого пузыря эта складка поднимается выше лобкового симфиза. Таким образом, мочевой пузырь оказывается не покрыт брюшиной и непосредственно будет прилежать к передней брюшной стенке. Это дает возможность при необходимости производить пункцию и другие хирургические вмешательства на мочевой пузыре внебрюшинно (рис.9.).

 

Рис.9. Отношение брюшины к пустому (а) и наполненному (б) мочевому пузырю: 1 - мочевой пузырь; 2 - симфиз; 3 - предпузырное пространство; 4 - брюшина; 5 - поперечная пузырная складка; 6 - прямокишечно-пузырное углубление; 7 - прямая кишка; 8 - мочеиспускательный канал; 9 - половой член.

 

Мочеиспускательный канал (urethra) женщины представляет собой короткую трубку длиной 3-6 см, которая расположена позади лобкового симфиза. Слизистая оболочка складчатая, мышечная оболочка состоит из двух слоев: внутренний продольный и более выраженный наружный - циркулярный. Наружное отверстие находится в преддверии влагалища, кпереди и выше отверстия последнего и окружено поперечно-полосатой мускулатурой (наружный сфинктер мочеиспускательного канала). Мужская уретра - узкая трубка длиной 16-22 см, в которой выделяют три части: 1. Pars prostatica, проходящую через предстательную железу. Она начинается от внутреннего отверстия мочеиспускательного канала, которое охвачено гладкомышечным непроизвольным сфинктером. Его волокна вплетаются в мышечные волокна предстательной железы, поэтому совместное сокращение мышц предстательной железы и внутреннего сфинктера мочеиспускательного канала препятствуют попаданию мочи в предстательную часть мочеиспускательного канала при семяизвержении. На задней стенке уретры располагается гребешок, который расширяясь, переходит в семенной бугорок (colliculus seminalis), на вершине которого располагается мужская предстательная маточка (utriculus prostaticus), по бокам от которой открываются устья семявыбрасывающих и простатических протоков. 2.Pars membranacea, самую короткую, проходящую через мочеполовую диафрагму и плотно фиксированную к ней. Мышцы мочеполовой диафрагмы образуют произвольный наружный сфинктер (m.sphincter urethrae). 3. Pars spongiosa, которая располагается в толще губчатого тела полового члена. На задней стенке канала в области луковицы полового члена открывается протоки gl.bulbourethralis, секрет которых защищает слизистую оболочку от раздражения мочой. В пазухи (lacunae uretrales) открываются уретральные железы, которые образуют предкоитусный смазывающий секрет. Мочеиспускательный канал имеет расширения:

1) в области головки полового члена проксимальнее наружного отверстия - fossa navicularis; 2) в области луковицы полового члена; 3) в области предстательной части мочеиспускательного канала.

Сужения: 1) в начальной части мочеиспускательного канала в области шейки мочевого пузыря; 2) при прохождении через мочеполовую диафрагму;

3) у наружного отверстия мочеиспускательного канала.

Изгибы (кривизны): 1) curvatura infrapubica - между предстательной и перепончатой частями, вогнутость кривизны направлена вперед и вверх; 2) curvatura prepubica - непостоянная кривизна, вогнутостью кзади и вниз, образованная губчатой частью. При катетеризации мужского мочеиспускательного канала с целью выпрямления предлобковой кривизны половой член поднимают под прямым углом, при этом металлический катетер имеет Г- образную форму. При катетеризации необходимо также учитывать наличие на передней стенке мочеиспускательного канала заслонки ладьевидной ямки, т.к. в противном случае это может привести к образованию ложного хода. Поэтому при введении катетера, требуется в пределах ладьевидной ямки держаться задней стенки уретры.