Муж (жена) респондента, имя, отчество __________________________________________

12. Возраст: ________ лет

13. Образование:

1. Высшее или незаконченное высшее
2. Среднее профессиональное
3. Начальное профессиональное
4. Среднее общее
5. Ниже среднего общего

14. Национальность: ____________________________

Где работает ___________________________________________________________________

Кем работает ___________________________________________________________________

17. Если не работает, то почему: ____________________________________________________

18. Является ли муж (жена) патронатным воспитателем (оформлен ли договор)?

1. Да, является
2. Нет, не является

19. Кто еще проживает в семье ( перечислить, используя родственные связи, тех, кто, кроме респондента, его жены/мужа и их родных детей, живет в семье) ___________________________

_______________________________________________________________________________

 

Блок 2. Сведения о ребенке/детях, которые взяты на патронатное воспитание

 

20. Договор заключен сроком на _________лет

 

21. С детским домом (название)__________________________________________________

 

Имеет ли патронатный воспитатель

1. План работы по защите прав ребенка: имеет / не имеет (подчеркнуть)
2. План развития ребенка (воспитанника) имеет / не имеет (подчеркнуть)

23. Имя ребенка ______________________________ возраст ________________ лет

23а. По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями?

1. Родители отказались от ребенка в роддоме
2. Полный сирота (вследствие смерти родителей/единственного родителя)
3. Ребенок отобран у родителей, поскольку находился в условиях, угрожающих развитию, здоровью, благосостоянию
4. Родители ребенка лишены родительских прав
5. Родители ребенка страдают заболеваниями, не позволяющими должным образом осуществлять его воспитание и содержание, признаны недееспособными
6. Родители объявлены безвестно отсутствующими
7. Родители находятся в учреждениях, исполняющих наказание в виде лишения свободы, в местах содержания под стражей, подозреваемы и обвиняемы в совершении преступления
8. Другое (напишите)________________________________________________________

 

23б. Ребенок имеет/не имеет инвалидность _______________________________________

23в. До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________

_________________________________________________________________________________

Если на патронатное воспитание взят не один ребенок, запишите сведения о каждом:

Второй ребенок. Имя ребенка _______________________________возраст___________лет

 

По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________

_________________________________________________________________________________

Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________

До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________

Третий ребенок. Имя ребенка _______________________________возраст____________лет

По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________

_________________________________________________________________________________

Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________

До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________

 

Четвертый ребенок. Имя ребенка _______________________________ возраст _______лет

По какой причине ребенок не может проживать вместе со своими биологическими родителями? (запишите подходящий ответ из вопроса 20 а) ____________________________

_________________________________________________________________________________

Ребенок имеет/не имеет инвалидности ______________________________________

До того, как ребенка взяли в семью, он имел проблемы ( задержку психического развития, проблемы в обучении, употребление алкоголя, наркотиков, психологические проблемы, девиантное поведение или что-либо другое ) (напишите ) _______________________

Блок 3. Условия жизни и воспитания ребенка в семье

Интервьюер! Опишите на основе личного наблюдения или со слов респондента, каковы условия жизни ребенка в семье:

- семья проживает в квартире или в доме _______________________________________________

- из скольких комнат состоит квартира, дом ____________________________________________

- является ли жилье благоустроенным _________________________________________________

- есть ли у ребенка (детей) отдельная комната или он проживает с другими членами семьи ____________________________________________________________________________

- есть ли у ребенка отдельное место (стол) для занятий ___________________________________

_________________________________________________________________________________

- есть ли в семье бытовая техника (холодильник, телевизор, стиральная машина и др.) ________

_________________________________________________________________________________

- есть ли у ребенка/детей компьютер, один на всех (если детей несколько) или у каждого свой_

_________________________________________________________________________________

- каковы санитарно-гигиенические условия, чисто ли в квартире/доме _____________________

- как одет ребенок/дети ______________________________________________________________

 

Блок 11. Характеристика места интервью, участия других членов семьи,