Студопедия — Элонгация сухожилия
Студопедия Главная Случайная страница Обратная связь

Разделы: Автомобили Астрономия Биология География Дом и сад Другие языки Другое Информатика История Культура Литература Логика Математика Медицина Металлургия Механика Образование Охрана труда Педагогика Политика Право Психология Религия Риторика Социология Спорт Строительство Технология Туризм Физика Философия Финансы Химия Черчение Экология Экономика Электроника

Элонгация сухожилия






Эффективность движения мышцей во многом зависит от адекватного натяжения ее сухожилия. Если сухожилие удлинено, то сила и выносливость мышц будет значительно снижена. Этот простой закон физиологии лег в основу рекомендации Soma и Mandelbaum: «… невозможно восстановить истинную длину ахиллова сухожилия при консервативном лечении, которое особенно нежелательно у пациентов с высокими функциональными запросами» [716]. В литературе данные об элонгации достаточно разноречивы, но можно отметить, что она может быть как после консервативного, так и после оперативного лечения.

Lea и Smith являлись сторонником консервативного лечения, основываясь на высокой частоте осложнений оперативного лечения в ранее опубликованных работах [477]. У 41 из их 55 пациентов была измерена амплитуда движений. У 8 пациентов отмечалось повышение дорсифлексии от 0 до 5 градусов, еще у 8 – от 6 до 10 градусов и у одного пациента амплитуда дорсифлексии увеличилась на 20 градусов.

McComis и соавторы [552] сообщили о результатах консервативного лечения 15 пациентов с разрывами ахиллова сухожилия. У пациентов применяли функциональный брейс, а результаты лечения были прослежены в среднем в течение 31 месяца. Была обнаружена статистически значимая обратная корреляция между повышением пассивной дорсифлексии и силой задних мышц голени. Однако это не вызывало каких-либо функциональных нарушений.

Mortensen и соавторы [579] выполнили проспективное исследование различных вариантов иммобилизации после открытого шва ахиллова сухожилия (традиционная иммобилизация лонгетой и функциональный брейс). В культи сухожилий помещали нити с металлическим напылением, что в послеоперационном периоде позволяло по данным рентгенографии установить сепарацию. Расхождение культей сухожилия было одинаковым в группах и составило в среднем 11,5 мм (0-33 мм). Сила задних мышц голени в группах была одинаковой (75% и 89% в зависимости от положения стопы в сравнении с контрлатеральной конечностью) и не зависела от степени сепарации культей сухожилия. Cetti и соавторы [253] также изучали эффективность ранней мобилизации в сравнении с традиционной жесткой иммобилизацией после оперативного лечения. Благодаря рентгенконтрастным маркерам они установили, что средняя элонгация в группе функциональной иммобилизации составила 6,1 мм, а в группе жесткой иммобилизации – 13,5 мм. Таким образом, ранняя мобилизация оказалась более предпочтительной.

Nistor выполнил проспективное рандомизированное исследование оперативного и консервативного лечения свежих разрывов ахиллова сухожилия [601]. По его данным, различий по амплитуде движений между группами не было. У 66% пациентов группы оперативного лечения и 74% пациентов группы консервативного лечения амплитуда движений изменилась на менее чем 5 градусов, у 34% пациентов хирургической группы - менее чем на 10 градусов, причем в основном отмечался дефицит плантарной флексии. У 26% пациентов консервативной группы амплитуда изменилась менее чем на 10 градусов, причем ограничение плантарной флексии было небольшим, а отмечалось увеличение дорсифлексии. Тем не менее, все пациенты этого исследования могли свободно ходить на носках, хотя и высота подъема пятки при этом была весьма разной. Тестирование на динамометре не позволило выявить различий между группами.

Moller и соавторы [571] также сообщили о результатах проспективного рандомизированного исследования, сравнивающего оперативное и консервативное лечение. Повышение дорсифлексии имело место у 42% пациентов, получавших хирургическое лечение и у 48% пациентов из группы консервативного лечения. Тестирование изометрической силы показало равные результаты в группах. Спустя два года после травмы было обследовано 69% пациентов оперативной группы и 54% пациентов консервативной группы. На этом этапе наблюдения 8% пациентов оперативной группы и 22% пациентов консервативной группы не могли стоять на одном носке поврежденной конечности.

Последняя из обнаруженных нами работ принадлежит Pajala и соавторам [615], которые в проспективном рандомизированном исследовании обнаружили, что элонгация сухожилия имела место как после простого сшивания сухожилия по типу «конец-в-конец», так и после первичного армирования низведенным лоскутом по Silferskiöld [705]. Оказалось, что средняя элонгация через 5 недель равнялась 5,9±2,8 мм, затем она увеличивалась и достигала максимума на 12 неделе (13,9±5,7 мм). После этого элонгация несколько снижалась, и к 50 неделе после операции она составляла 10,1±5,2 мм в группе сшивания по типу «конец-в-конец» и 8,7±6,8 мм в группе первичного армирования (p>0,05). Кроме того, авторы обнаружили четкую корреляцию между элонгацией и пиковой силой задних мышц голени (р=0,001) и дефицитом изометрической силы (р=0,026).

Как видно, имеющиеся данные несколько ограничены, но можно говорить о том, что элонгация встречается при любом варианте лечения разрывов ахиллова сухожилия. Кроме того, можно предположить, что элонгация меньше после оперативного лечения и меньше в тех случаях, когда применяются функциональные варианты иммобилизации.

Элонгация гарантированно возникает в случае нелеченного разрыва. В таком случае можно говорить о «большой» элонгации, и такое значительно удлиненное ахиллово сухожилие в функциональном отношении всегда неполноценно. Для лечения таких пациентов чаще всего прибегают к укорачивающей Z-пластике (Рисунок 141), при этом степень укорочения выбирают таким образом, чтобы эквинус был чуть больше, чем на контрлатеральной конечности.

Рисунок 141. Укорачивающая Z-пластика при лечении хронического разрыва ахиллова сухожилия, который сросся спонтанно. После продольной тенотомии по всей длине сухожилия выполнена укорачивающая Z-пластика; A - укорочение проксимальной части сухожилия после тенотомии; Б - укорочение дистальной части сухожилия; В - схематическое описание принципа Z-пластики; Г - пластика закончена [518].

 

Основываясь на имеющихся данных, можно предположить, что элонгация после лечения (а не в результате нелеченного разрыва ахиллова сухожилия) далеко не всегда симптоматична и требует лечения. Как правило, наиболее значимые функциональные нарушения, обусловленные «малой» элонгацией, возникают у людей с высокими функциональными запросами, в частности у спортсменов. В литературе вопросу лечения «малых» элонгаций уделяется крайне мало внимания. В одном из таких небольших исследований (5 пациентов) Cannon и Hackney [234] удалось получить хорошие результаты. Все их пациенты после разрыва ахиллова сухожилия отмечали значительное ухудшение спортивных результатов, но после проведенного лечения они смогли вернуться к прежним достижениям. Если по данным магнитно-резонансной томографии морфологических признаков тенопатии не обнаруживалось, то авторы использовали укорачивающую Z-пластику, а если сухожилие было нормальным, то выполнялось иссечение сегмента сухожилия через минидоступ с чрескожным сшиванием по типу «конец-в-конец». Авторы посчитали излишним выполнять армирование путем транспозиции сухожилия, так как основной причиной дефицита функции являлась элонгация. Кроме того, армирование сухожилия привело бы к его утолщению, и не исключало бы риска морбидности донорского места.

Как при укорачивающих пластиках, так и во время первичной операции целесообразно обрабатывать обе конечности пациента, чтобы в ходе сшивания можно было контролировать необходимое натяжение сухожилия, ориентируясь на гравитационный эквинус контрлатеральной конечности.







Дата добавления: 2015-08-31; просмотров: 1744. Нарушение авторских прав; Мы поможем в написании вашей работы!



Расчетные и графические задания Равновесный объем - это объем, определяемый равенством спроса и предложения...

Кардиналистский и ординалистский подходы Кардиналистский (количественный подход) к анализу полезности основан на представлении о возможности измерения различных благ в условных единицах полезности...

Обзор компонентов Multisim Компоненты – это основа любой схемы, это все элементы, из которых она состоит. Multisim оперирует с двумя категориями...

Композиция из абстрактных геометрических фигур Данная композиция состоит из линий, штриховки, абстрактных геометрических форм...

Сосудистый шов (ручной Карреля, механический шов). Операции при ранениях крупных сосудов 1912 г., Каррель – впервые предложил методику сосудистого шва. Сосудистый шов применяется для восстановления магистрального кровотока при лечении...

Трамадол (Маброн, Плазадол, Трамал, Трамалин) Групповая принадлежность · Наркотический анальгетик со смешанным механизмом действия, агонист опиоидных рецепторов...

Мелоксикам (Мовалис) Групповая принадлежность · Нестероидное противовоспалительное средство, преимущественно селективный обратимый ингибитор циклооксигеназы (ЦОГ-2)...

Типовые ситуационные задачи. Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической   Задача 1. Больной К., 38 лет, шахтер по профессии, во время планового медицинского осмотра предъявил жалобы на появление одышки при значительной физической нагрузке. Из медицинской книжки установлено, что он страдает врожденным пороком сердца....

Типовые ситуационные задачи. Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт Задача 1.У больного А., 20 лет, с детства отмечается повышенное АД, уровень которого в настоящее время составляет 180-200/110-120 мм рт. ст. Влияние психоэмоциональных факторов отсутствует. Колебаний АД практически нет. Головной боли нет. Нормализовать...

Эндоскопическая диагностика язвенной болезни желудка, гастрита, опухоли Хронический гастрит - понятие клинико-анатомическое, характеризующееся определенными патоморфологическими изменениями слизистой оболочки желудка - неспецифическим воспалительным процессом...

Studopedia.info - Студопедия - 2014-2024 год . (0.01 сек.) русская версия | украинская версия