Анистреплаза.

В последние годы был синтезирован препарат анистреплаза (APSAC) - эквимолярный комплекс стрептокиназы с ацилированным плазминогеном.

Ацилированный каталитический центр плазминогена в этом комплексе находится в неактивном состоянии и поэтому не подвергается воздействию ингибиторов плазминогена при циркуляции в периферической крови. Деацилирования и активация лекарственного препарата происходит только непосредственно в зоне тромбообразования, когда немодифицированный участок плазминогена связывается с фибрином. Установлено, что тромболитическая эффективность анистреплазы примерно такая же, как у стрептокиназы. Препарат обладает антигенными свойствами, поэтому его нельзя применять при перенесённой в течение последних нескольких месяцев бактериологически подтверждённой стрептококковой инфекции. Следует отметить, что преимущества анистреплазы перед стрептокиназой в настоящее время не доказаны.

Схема введения анистреплазы при проведении тромболитической терапии у больного острым коронарным синдромом: 30 ед в/в струйно в течение 3-5 минут.

Урокиназа является прямым активатором плазминогена и для тромболитического воздействия препарата не требуется предварительного образования комплекса с плазминогеном. Так как урокиназа является продуктом образования клеток юкстагломерулярного аппарата почек, она не обладает антигенными свойствами, в отличие от стрептокиназы.

Следует отметить, что предшественник урокиназы - проурокиназа - обладает ещё большей фибриноспецифичностью, так как этот фермент активируется только в присутствии фибрина.

Схема введения урокиназы при проведении тромболитической терапии: 1.5 млн МЕ в/в струйно и 1.5 млн МЕ в/в в течение одного часа.

Альтеплаза – это препарат тканевого активатора плазминогена. Основная функция этого фермента – это превращение плазминогена в плазмин в присутствии фибрина. Тканевый активатор плазминогена (ТАП) синтезируется рядом клеток млекопитающих. Для клинического использования его получают из культуры клеток меланомы человека. Разработаны методы получения рекомбинантного ТАП в культуре клеток млекопитающих. Фармакологическое название препарата – альтеплаза.

Следует отметить, что активация плазминогена с помощью ТАП происходит на поверхности фибрина, при этом образующийся плазмин защищён от действия ингибитора - a₂-антиплазмина. Применение альтеплазы способствовало доплнительному снижению на 14% смертности в течение 30-дневного периода наблюдения у больных острым коронарным синдромом с подъёмом сегмента ST по сравнению с соответствующим показателем смертности при применении стрептокиназы. Однако в дозах приводящих к лизису тромба, риск геморрагических осложнений на фоне введения ТАП выше, чем на фоне введения стрептокиназы.

В ходе проведения крупнейшего многоцентрового исследование GUSTO было установлено, что самой оптимальной схемой проведения тромболитической терапии у больных с острым коронарным синдромом с подъёмом ST является ускоренный режим введения альтеплазы.. Лечение ТАП более эффективно при комбинации с гепарином – 60 МЕ/кг, но не более 4000 МЕ! В виде болюса а далее инфузия под контролем АЧТВ, суммарная часовая доза 1000МЕ

Схема ускоренного внутривенного введения альтеплазы (ТАП) (максимальная доза - 100 мг): 15 мг препарата болюсно в течение 1-2 мин., затем инфузионно внутривенно 0.75 мг/кг в течение 30 мин. и затем 0.5 мг/кг в течение следующих 60 мин. Обычно 100 мг прапарата растворяют в 100 мл апирогенной воды, создавая раствор с концентрацией ТАП 1 мг/мл. До начала тромболитической терапии показано внутривенное введение гепарина 4000 МЕ + внутривенная инфузия гепарина 1000 МЕ/ч в последующие двое суток под контролем АЧТВ, удлиняя его в 2-2.5 раза от нормы (60-80 сек).

В последние годы разработана ещё одна эффективная схема тромболитической терапии, в которой используются комбинация умеренных доз альтеплазы (суммарная доза – 50мг) и блокатора рецепторов IIb/IIIa тромбоцитов антительной природы – абсиксимаба (исследование TIMI III). При этом был существенно ниже процент геморрагических осложнений.