Сосуды, нервы и лимфатическая система задней области голениГлубокие сосуды и нервы задней области голени. 1 — п. cutaneus femoris posterior; 2 — a. et v. popliteae; 3 —m. plantaris; 4 — a. tibialis anterior; 5 — m. gastrocnemius (caput laterale); 6 — m. tibialis posterior; 7 — m. soleus; 8 —vasa peronea; 9 — m. flexor hallucis longus; 10 — m. flexor digitorum longus; 11 — vasa tibialia posteriora; 12 — n. tibialis; 13 — m. gastrocnemius (caput mediale); 14 — v. saphena parva: 15 — n. cutaneus surae medialis. Подколенные сосуды (a. et. v. poplitea) и большеберцовый нерв (n. tibialis) из подколенной ямки проникают в голеноподколенный канал (canalis cruropopliteus) (рис. 3-51), расположенный в задней области голени между поверхностными и глубокими сгибателями; голеноподколенный канала имеет две стенки и три отверстия. • Передняя стенка канала образована задней большеберцовой мышцей (m. tibialis posterior) и длинным сгибателем пальцев (m. flexor digitorum longus). • Задняя стенка канала образована глубоким листком фасции голени (lamina profunda f. cruris) и прилегающей к ней сзади камбаловидной мышцей (m. soleus). Верхнее отверстие голенно-подколенного канала ограничено спереди подколенной мышцей (m. popliteus), а сзади — сухожильной дугой камбаловидной мышцы (arcus tendineus m. solei). Через верхнее отверстие из подколенной ямки в канал входят подколенные сосуды (a. et v. poplitea) и большеберцовый нерв (n. tibialis). В голеноподколенном канале подколенная артерия делится на переднюю и заднюю большеберцовые артерии (a. Tibialis anterior et a. tibialis posterior). • Передняя большеберцовая артерия (a. tibialis anterior), сопровождаемая двумя одноимёнными венами, проникает в переднее мышечное ложе голени через отверстие в верхнем отделе межкостной перепонки, ложится на её переднюю поверхность вместе с глубоким малоберцовым нервом (n. peroneus profundus). • Задняя большеберцовая артерия (a. tibialis posterior), сопровождаемая двумя одноимёнными венами и большеберцовым нервом (n. tibialis), выходит из голеноподколенного канала через нижнее отверстие, расположенное на границе нижней и средней трети голени и ограниченное медиальным краем камбаловидной мышцы сзади, и задней большеберцовой мышцей спереди. Выйдя из голеноподколенного канала сосудисто-нервный пучок под глубоким листком фасции голени направляется к третьему каналу за медиальной лодыжкой. Проекция задней большеберцовой артерии — линия, проведённая от середины подколенной ямки к середине расстояния между пяточным сухожилием и медиальной лодыжкой. От задней большеберцовой артерии отходят следующие наиболее выраженные ветви: ‰ Артерия, огибающая малоберцовую кость (a. circumflexa fibulae), подходит к головке малоберцовой кости и участвует в образовании коленной суставной сети (rete articularis genus). ‰ Внутренние лодыжковые ветви (rami malleolaris medialis), отходят на чуть выше уровня голеностопного сустава и направляется к внутренней лодыжке, где участвует в образовании медиальной лодыжковой сети (rete malleolare mediale). ‰ Внутренние пяточные ветви (rami calcanei mediales) направляются на медиальную поверхность пяточной кЏсти и принимают участие в образовании пяточной сети (rete calcaneum). ‰ Малоберцовая артерия (a. peronaea), направляется вниз и латерально, косо пересекает заднюю большеберцовую мышцу и в средней трети голени проникает в нижний мышечно-малоберцовый канал (canalis musculoperonaeus inferior); последний ограничен: латерально — малоберцовой костью, сзади — длинным сгибателем большого пальца ноги, спереди — задней большеберцовой мышцей (рис. 3-52). В нижней трети голени малоберцовая артерия ложится на заднюю поверхность межкостной перепонки. На своем пути артерия отдаёт следующие ветви: Љ Прободающая ветвь (ramus perforans), прободают межкостную перепонку в нижней её части и принимает участие в формировании латеральной лодыжковой сети (rete malleolaris lateralis) и пяточной сети (rete calcaneum). Љ Латеральные лодыжковые ветви (a. malleolaris lateralis), направляется к наружной лодыжке и принимают участие в образовании латеральной лодыжковой сети (rete malleolaris lateralis). Љ Латеральные пяточные ветви (rami calcanei laterales) направляются к наружной поверхности пяточной кЏсти и принимают участие в образовании пяточной сети (rete calcaneum). Задняя большеберцовая артерия сопровождается двумя одноимёнными венами (vv. Tibiales posteriores), в них в голеноподколенном канале впадают сопровождающие малоберцовую артерию малоберцовые вены (vv. peronaeae). После слиянии задних большеберцовых вен с передними (vv. tibiales anteriores) образуется подколенная вена (v. poplitea), расположенная между одноимённой артерией (лежит медиально и спереди) и большеберцовым нервом (лежит латерально и сзади). Далее подколенная вена уходит в подколенную ямку. Глубокие лимфатические сосуды сопровождают задние большеберцовые сосуды и малоберцовые сосуды, впадают в подколенные лимфатические узлы (nodi lymphatici poplitaeae). Большеберцовый нерв (n. tibialis) иннервируют все мышцы задней группы. При поражении большеберцового нерва невозможно стоять на носках, так как сгибание стопы и пальцев невозможно. При сохранности общего малоберцового нерва стопа разогнута («пяточная стопа» pes calcaneus), контуры сухожилий разгибателей на тыле стопы хорошо заметны. Ахиллов рефлекс утрачен. Пальцы в результате паралича межкостных мышц занимают так называемое когтеобразное положение, то есть разогнуты в плюснефаланговых и согнуты в межфаланговых суставах. Чувствительность утрачивается на задней и задненаружной поверхностях голени, наружном крае стопы и подошвенной поверхности пальцев. Оперативные доступы к большеберцовой артерии. Кованов стр.255 Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва. Доступ в верхней трети голени. Положение больного на животе. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции ведут от середины подколенной ямки вниз на 10 — 12 см. По желобоватому зонду вскрывают фасциальный канал v. saphena parva и п. cutaneus surae medialis, которые отводят кнутри: обнажается промежуток между головками икроножной мышцы. Тупым инструментом проходят через этот промежуток и по желобоватому зонду рассекают камбаловидную мышцу строго посередине, начиная от ее сухожильной дуги вертикально вниз. Осторожно рассекают сухожильную пластинку на передней поверхности этой мышцы, так как она прилежит к сосудисто_нервному пучку (рис. 158). Под глубокий листок собственной фасции, по ходу большеберцового нерва, лежащего кнаружи от задних большеберцовых сосудов, вводят 2 % раствор новокаина, нерв выделяют из клетчатки. Обнажение задней большеберцовой артерии и большеберцового нерва в средней трети голени. а — линия разреза кожи; б — покровы рассечены, икроножная мышца оттянута; пунктиром показана линия разреза m. soleus: 1 — m. gastrocnemius; 2 — m. soleus; 3 — tibia; в — m. soleus оттянута крючком: 1 — п. tibialis; 2 — v. Tibialis posterior; 3 — a. tibialis posterior; 4 — tibia. Доступ в средней трети голени. Положение больного на спине, конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах и ротирована кнаружи. Разрез кожи, подкожной клетчатки и. поверхностной фасции ведут по проекционной линии, проведенной на один поперечный палец кнутри от медиального края большеберцовой кости вверху и к середине расстояния между ахилловым сухожилием и внутренней лодыжкой внизу. Большую подкожную вену отводят в сторону и по желобоватому зонду рассекают собственную фасцию; освобожденный край икроножной мышцы оттягивают кзади и кнаружи. Открывшуюся камбаловидную мышцу рассекают до сухожильной пластинки на ее передней поверхности. Эту пластинку необходимо вскрывать по желобоватому зонду, причем через глубокий листок собственной фасции просвечивает сосудисто_нервный пучок. Осторожно вскрыв по желобоватому зонду глубокий листок фасции, обнаруживают на задней поверхности задней большеберцовой мышцы снаружи большеберцовый нерв, кнутри от него — заднюю большеберцовую артерию с одноименными венами, а кнаружи от нерва — малоберцовые сосуды. Доступ в нижней трети голени. Положение больного то же, что и при предыдущей операции. Разрез кожи, подкожной клетчатки и поверхностной фасции длиной 4 — 5 см производят по проекционной линии кнутри от ахиллова сухожилия. Большую подкожную вену отодвигают в сторону, поверхностный листок собственной фасции вскрывают по желобоватому зонду. Затем тупым инструментом проходят через слой клетчатки по желобоватому зонду и на длинном сгибателе пальцев в клетчатке выделяют большеберцовую артерию (кнутри) и большеберцовый нерв (кнаружи). Доступ позади медиальной лодыжки. Положение больного то же, что и при предыдущих операциях. Кожу, подкожную клетчатку и поверхностную фасцию рассекают дугообразным разрезом длиной 5 — 6 см, окаймляющим сзади медиальную лодыжку. Обнажают и рассекают по желобоватому зонду retinaculum mm. flexorum над сосудисто_нервным пучком, лежащим поверх промежутка между сухожилиями длинного сгибателя пальцев (спереди) и длинного сгибателя большого пальца (сзади). Осторожно, избегая вскрытия синовиальных влагалищ сухожилий, выделяют большеберцовый нерв (сзади) и заднюю большеберцовую артерию (спереди). 2.Хирургическая анатомия почек. Особенности их положения и формы у детей. Сергиенко стр. 843 Почка Почка (ren [ nephros ]) — парный орган, имеющий приблизительные размеры 10х5х4 см и вес около 150 г, расположенный в поясничной области. Почка проецируется на переднюю стенку живота в пределах собственно надчревной и подреберной областей.
|
