БИТ (при его отсутствии отделение, в котором осуществляется лечение)

· Продолжать лечение, начатое в соответс­твии с настоящими рекомендациями на пред­шествующих этапах.

· Дать разжевать аспирин — 250-500 мг препа­рата, не покрытого оболочкой, если ранее не назначен. Поддерживающая доза для лече­ния в период госпитализации 75-325 мг/сут. 1 раз. Если больной не может принимать ас­пирин (астма, другие проявления аллергии к аспирину), но противопоказания к АТТ отсутствуют, назначить клопидогрель per os (300 мг, затем по 76 мг/сут.) или тиклопидин (500 мг, затем 250 мг 2 раза/сут.).

· Зарегистрировать ЭКГ: при подъемах ST—начать введение тромболитика (если не сделано ранее) и действовать согласно ре­комендациям по лечению ИМ.

· При отсутствии подъемов ST на ЭКГ—на­чать или продолжить введение гепари­на (НФГ в/в или НМГ п/к). Определение АЧТВ при инфузии гепарина производится через каждые 6 часов. Контроль введения НФГ. Если болюс гепарина введен на догоспитальном этапе менее, чем за 6 час до этого, болюсное вве­дение не осуществляется, а производится только в/в инфузия препарата. Определение АЧТВ в этом случае желательно выполнять не позднее, чем через 6 часов после введе­ния болюса НФГ на догоспитальном этапе.

· Начать мониторирование ЭКГ и продол­жать его в период нахождения больного в БИТ.

· Если согласно предварительному впечат­лению врача больной может быть отнесен к категории высокого риска — добавить к аспирину клопидогрель (300 мг per os, за­тем по 75 мг/сут.).

· При показаниях — проводить симптома­тическую антиишемическую терапию: в/в морфин, БАБ, нитроглицерин.

· Определить содержание СТр (T или I) в крови, узнать результат, если это сделано раньше, и при отрицательном или «нормальном» показателе — не пропустить вре­мя для повторного анализа. При признаках артериальной гипоксемии (цианоз, низкое насыщение артериальной или капиллярной крови кислородом или снижено напряжение кислорода в ней) — обеспечить подачу кислорода через носо­вые катетеры.

· Обеспечить Постельный режим.

· Собрать следующие данные, позволяющие использовать их для оценки риска после­дующих неблагоприятных событий по сис­теме TIMI: возраст; нали­чие «коронарных» ФР — КБ С в семье, СД, АГ, ГХС, курение к моменту обострения КБС; наличие стенозов > 50% одной из КА при выполненной когда-то ранее КАГ; отклонение сегмента ST на ЭКГ при пос­туплении; число приступов стенокардии в предшествующие 24 часа; использование аспирина в последние 7 дней; повышение уровней маркеров некроза миокарда. Оце­нить общий риск, суммировав полученные баллы.

· Если, согласно первичной оценке, боль­ной относится к категории высокого рис­ка — назначить (добавить к аспирину) клопидогрель (если не использован рань­ше) — 300 мг per os (первая доза), затем по 75 мг/сут. Обеспечить наблюдение в течение 8-12 часов. В конце этого пери­ода должна быть произведена повторная оценка риска дальнейших осложнений: повышение уровня СТр; повторяющие­ся эпизоды боли; изменения на ЭКГ или их динамика — депрессии ST, отрицатель­ные Т, инверсия Т; признаки СН; тяжелые аритмии.

· При низком риске осложнений по данным повторной оценки— прекратить введение гепарина, перевести в обычное отделение (кардиологическое, при его на­личии, или терапевтическое). При высоком риске — продлить в/в введение НФГ или п/к НМГ. Продолжитель­ность введения НФГ — 2-5 суток в за­висимости от достижения стабили­зации состояния. Контроль введения НФГ — определение АЧТВ.

· Не рекомендуется использовать с це­лью контроля гепаринотерапии опре­деление времени свертываемости кро­ви. Дозирование НФГ — таблицы. После окончания в/в инфузии НФГ возможен переход на его п/к введение (12500 ЕД 2 раза в сутки) на 1-3 дня для предупреждения феномена отмены. Продолжительность введения НМГ — до 8 суток (Приложение). В некоторых случаях возможно более длительное применение НМГ.

· При высоком риске осложнений, особен­но при нестабильной гемодинамике (ги­потония, застой в легких), начать в/в вве­дение препарата из группы антагонистов ГП IIb/IIIa тромбоцитов (тирофибан, эптифибатид) при его наличии.

· Если стабилизация состояния не достиг­нута комплексной терапией (максималь­но возможное антиишемическое лечение, аспирин, клопидогрель, НФГ или НМГ ± тирофибан или эптифибатид) целесооб­разна экстренная КАГ и в зависимости от ее результатов — процедура реваскуляризации.

· Перевод в кардиологическое или общете­рапевтическое, при отсутствии кардиоло­гического, отделение — после прекраще­ния в/в введения НФГ. НМГ п/к может быть продолжен в обычном отделении больницы.