ДНЕВНИК КУРАЦИИ

 

28.11.2001. Общее состояние средней степени тяжести. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость, усталость, отсутствие аппетита.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких резко ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 22 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/70, t^oC - 36,8; ЧСС 86 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

 

02.12.2001. Общее состояние относительно удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель со слизистой мокротой, одышку экспираторного характера, возникающую при физической нагрузке, общую слабость.

Кожные покровы бледные, чистые. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В легких выслушиваются рассеянные сухие свистящие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, t^oC - 36,6; ЧСС 78 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

 

06.12.2001. Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное, положение активное.

Жалобы на кашель с незначительным количеством вязкой слизистой мокроты, общую слабость. Одышка уменьшилась.

Кожные покровы бледные, чистые, умеренной влажности. При аускультации в легких ослабленное везикулярное дыхание. В обоих легких выслушиваются единичные сухие хрипы. ЧД 20 в минуту. При аускультации сердечные тоны приглушены, ритмичны. АД 120/78, t^oC - 36,7; ЧСС 76 в мин. Живот при пальпации мягкий, безболезненный. Печень на 1 см ниже реберной дуги. Стул оформленный, регулярный. Дизуретических явлений нет.

 

Этапный эпикриз.

 

Больной В Владимир Алексеевич 63 лет поступил 26.11.2001 в пульмонологическое отделение ГКБ №13 с жалобами на кашель с незначительным количеством вязкой мокроты слизистого характера, повышение температуры тела (до 38,2°), одышку экспираторного характера, усиливающуюся при физической нагрузке, общую слабость.

Из анамнеза: считает себя больным в течение 10-15 лет. Работал газо-электросварщиком. Работа была сопряжена с неблагоприятными температурными режимами. Три года назад был поставлен диагноз: хронический бронхит. За последние 2-3 года частота обострений увеличилась до 3-4 раз за год.

Последнее ухудшение состояния произошло в течение 1 недели назад, когда во время очередного обострения хронического бронхита, стало заметно ухудшаться самочувствие: постепенное нарастание температуры, незначительный озноб и потливость, усиление кашля, появление одышки.

После проведенного обследования был выставлен диагноз:

Хронический катаральный обструктивный бронхит, фаза обострения, средняя степень тяжести. Осложнения: эмфизема легких, ДН 1ст.

Назначено лечение:

Диета №15

Rp.: Ampioxi 0,5

D.t.d № 30 in caps.

S.: по 2 капсулы 4 раза в день

 

Rp.: Tab. Bromgexini 0,008 № 20

D.S. По 1 таблетке 2 раза в день.

 

Rp.: «Berodual» 15 ml.

D.t.d in aerosolum.

S.: по 1-2 дозы 3 раза в день.

 

Rp.: Heparini 5000 ed.

D.t.d № 10

S.: по 5000 ед. подкожно 1 раз в день.

Постуральный дренаж, массаж грудной клетки.

На фоне проведенной терапии состояние больного улучшилось: уменьшились кашель и одышка, нормализовалась температера.

Рекомендовано продолжение терапии.

 

ЛИТЕРАТУРА

 

 

1. А.Н. Окороков «Лечение болезней внутренних органов». Витебск, 1998 г.

2. Ф.И. Комаров «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 1991 г.

3. В.И. Маколкин «Внутренние болезни». Москва, «Медицина» 2000 г.

4. «Вопросы диагностики в клинике внутренних болезней» под редакцией проф. Л.Н. Мингазетдиновой.

5. В.К. Султанов «Исследование объективного статуса больного» СПб, 1997 г.

6. Схема оформления истории болезни. Уфа – 1997 г.

7. В.К. Милькаманович, «Методическое обследование, симптомы и симптомокомплексы в клинике внутренних болезней», Минск, ˝ Полифакт-Альфа ˝, 1994 г.

8. Покровский В.И. «Краткая медицинская энциклопедия», Москва, 1994 г.