| Исполнитель:
Государственное бюджетное образовательное
учреждение города Москвы
дворец творчества детей и молодежи
Адрес: 101000, г. Москва,
пер. Огородная Слобода, д.6 стр. 1
Телефон: 8 (495) 623-16-86
Счет: No40601810000003000002
Наименования банка: отделение 1 Москова 705
ИНН 7701113894
КПП770101001
БИК 044583001
Л/С2607542000451703
И. о. директора Л. И. Кузьмина
М.П.
|
| Заказчик(родитель или законный представитель):________________________________________________________________________________________________________
(фамилия, имя, отчество, степень родства)
Паспорт:серия___________ №____________
Кем выдан______________________________
Когда выдан_____________________________
Контактные телефоны заказчика:________
______________________________________________________________________________
(сотовый, домашний)
Подпись заказчика: ______________________
|
С Правилами внутреннего распорядка ______________________ ознакомлен (а).
Подпись Заказчика __________________________________ (_______________________________)
БЛАНК ОТВЕТОВ
(нужный ответ можно выделять цветом)
Анкета
Имя _______________ Пол _______ Возраст ___________
Сфера деятельности (нужное отметить):
| 1. человек – человек
| 4. человек – природа
|
| 2. человек – техника
| 5. человек – художественный образ
|
| 3. человек – знаковая система
|
|
1. Оцените в 10-балльной шкале, насколько безопасно вы чувствуете себя в данный момент жизни.
2. Были ли в вашей жизни случаи, когда самой жизни, здоровью, социальному или психологическому благополучию угрожала реальная опасность. Нужное отметить.
| Физическому благополучию
| Социальному благополучию
| Психологическому благополучию
| Другое
|
| нападение, избиение, ограбление
| бедность
| болезнь или смерть близких людей
|
|
| ДТП, аварии
| потеря социального статуса, работы
| расставание с близкими
|
|
| собственная болезнь, угроза жизни
| боязнь не быть востребованным обществом
| конфликты в семье
|
|
| попытки изнасилования
| боязнь будущего
| унижения, оскорбления
|
|
| тонули в воде
| неудовлетворительные условия жизни
| вербальные угрозы, запугивание
|
|
| попытки суицида
|
| распускание слухов
|
|
| пожар
|
| боязнь преследования
|
|
| перегрузки в спорте, работе, учебе
|
| манипулирование
|
|
3. Какое состояние вы испытали в тот момент? Нужное отметить.
| тревога
| стресс
| агрессия
|
| шок
| депрессия
| фрустрация
|
| страх
| истерика
| беспомощность
|
| паника
| отчаяние
| обида
|
| гнев
| злость
| боль
|
| ненависть
| другое
|
4. Как вышли из этой ситуации? Нужное отметить.
| ситуация закончилась трагически
| нервный срыв, стресс
|
| ситуация не разрешилась до сих пор
| проявление ответной агрессии
|
| помощь других людей
| бегство
|
| подавление эмоций, саморегуляция
| выяснение отношений, выстраивание психологических защит
|
| ситуация разрешилась со временем (забылась)
|
|
5. Чего больше всего опасаетесь в настоящий момент? Ранжируйте угрозы по мере их убывания:
1.
2.
3.
4.
5.
6. Оцените в 10-балльной шкале, насколько тревожит вас будущее?
7. Чего вы больше всего боитесь в будущем?
8. Как вы предполагаете справиться с этой ситуацией?
Определите, насколько вы чувствуете себя в опасности или безопасности в настоящее время, как чувствовали себя в прошлом (3-5 лет назад), как будете чувствовать себя в будущем (через 3-5 лет). Отметьте нужный вариант ответа
| Чувствую себя
| В настоящее
время
| В прошлом
(3-5 лет назад)
| В будущем
(через 3-5 лет)
|
| 1. В опасности
|
|
|
|
| 2. В относительной опасности
|
|
|
|
| 3. В относительной безопасности
|
|
|
|
| 4. В безопасности
|
|
|
|
