ВНИМАНИЕ! АНКЕТА ПРИНИМАЕТСЯ К РАБОТЕ СО ВСЕМИ ЗАПОЛНЕННЫМИ ПОЛЯМИ!

1.Пол.: М, Ж.

2.Возраст

3.Образование: среднее, средне-специальное, высшее, н/среднее, н/средне-специаль, н/высшее.

4.Профессия:

5.Социальное положение: служащий, рабочий, студент, пенсионер, работник сельского хозяйства

6.Доходы: низкий, средний, высокий…………………………………………………………………...

7.Какие микробы Вы знаете: вирусы, бактерии, грибы………………………………………………...

8.Какие противовирусные препараты Вам известны…………………………………………………...

9.Какие антигрибковые препараты Вам известны……………………………………………………...

10.Возраст ваших детей:

11.Какие антибиотики Вам приходилось покупать и применять у ваших детей?

 

-БЕНЗИЛПЕНИЦИЛЛИН, -БИЦИЛЛИН, -РЕТАРПЕН, -ЭКСТЕНЦИЛЛИН, -ОСПЕН,-АМОСИН

-ФЕНОКСИМЕТИЛПЕНИЦИЛЛИН, -АМПИЦИЛЛИН, -АМОКСИЦИЛЛИН, -ФЛЕМОКСИН,

-ОКСАЦИЛЛИН, - АМПИОКС, -АМОКСИКЛАВ, -ПАНКЛАВ,-АУГМЕНТИН, -ТРИФАМОКС,

-ЦЕФАЗОЛИН, -КЕФЗОЛ, -ЦЕФАЛЕКСИН, -ЦЕФАКЛОР, -ЗИННАТ, -СУПРАКС,-СУМАМЕД

-КАНАМИЦИН, -ГЕНТАМИЦИН, -СУПРАКС, -ЦЕДЕКС, -ЭРИТРОМИЦИН, -МАКРОПЕН,

-ВИЛЬПРАФЕН, -ЛИНКОМИЦИН, -ТЕТРАЦИКЛИН, ДОКСИЦИКЛИН,-ЛЕВОМИЦЕТИН,

-ЮНИДОКС СОЛЮТАБ, РИФАМПИЦИН, -СТРЕПТОЦИД, -НОРСУЛЬФАЗОЛ, -ФТАЛАЗОЛ,

-СУЛЬФАДИМЕЗИН, -БИСЕПТОЛ, -ГРОСЕПТОЛ, -СУЛЬФАПИРИДАЗИН, -АБАКТАЛ,

-ЦИПРОФЛОКСАЦИН, -ЦИПРОЛЕТ, -ЦИПРОБАЙ, -ТАРИВИД, -НОРФЛОКСАЦИН,

-НОРБАКТИН, -НОЛИЦИН, -НЕГРАМ, -ПАЛИН, -НИТРОКСОЛИН (5-НОК), -ТАВАНИК,

-СПАРФЛО,-ФУРАДОНИН, -ФУРАЗОЛИДОН, -МОНУРАЛ, -ТРОБИЦИН, -КИРИН

……………………………………………………………………………………………………………

....................................................................................................................................................................

……………………………….

…………………………………………………………………………………………………………….

12.Цель применения (заполните таблицу – подчеркивая и вписывая)

 

ЗАБОЛЕВАНИЯ	ПРЕПАРАТЫ (вписать)	СКОЛЬКО ДНЕЙ ПОЛУЧАЛИ	ДОЗА, ЧАСТОТА ПРИЕМА (например:по1та-блетке 3раза)
ПРОСТУДА
АНГИНА
БОЛИ В ГОРЛЕ
КАШЕЛЬ
ТЕМПЕРАТУРА
БРОНХИТ, ПНЕВМОНИЯ
ПОСЛЕ УДАЛЕНИЯ ЗУБА
НАЗНАЧИЛ СТОМАТОЛОГ
ФУРУНКУЛЫ (ЧИРИ)
НАГНОЕНИЯ НА КОЖЕ
РАНЫ
БОЛИ В СУСТАВАХ, КОСТЯХ
ДИАРЕЯ (ПОНОС)
ЦИСТИТ, ПИЕЛОНЕФРИТ

 

13.Какова была эффективность: отсутствие эффекта, низкая, средняя, высокая…………………….

14.Были какие либо побочные эффекты:……………………………………………………………......

……………………………………………………………………………………………………………..

15.Кто рекомендовал купить и использовать антибиотик у вашего ребенка:

-врач выписал рецепт

-рекомендовал врач, но рецепт не выписывал, приобрел в аптеке без рецепта

-работники аптек

-родственники, друзья

-соседи

-по информации из популярных изданий

-реклама СМИ

……………………………………………………………………………………………………………...

16.Как часто покупаете и применяете антибиотики: редко, довольно часто, часто………………….

17.Применяете ли Вы антибиотики у детей без назначения врача и почему?....................................

……………………………………………………………………………………………………………...

……………………………………………………………………………………………………………...

Анкета на туристическую визу США

ВНИМАНИЕ! АНКЕТА ПРИНИМАЕТСЯ К РАБОТЕ СО ВСЕМИ ЗАПОЛНЕННЫМИ ПОЛЯМИ!

№ п/п	Вопрос	Ответ
	ФИО
	Меняли ли Вы фамилию? Укажите все другие фамилии, которые у Вас были (в т.ч. девичья)
	Семейное положение (например женат/замужем, холост/не замужем, вдовец/вдова, в гражданском браке, разведен/разведена).
	Ваши дата и место рождения (населенный пункт, область, страна).
	Гражданство (страна)
	Есть или были ли у вас гражданства других стран?
	Адрес регистрации (прописки), включая почтовый индекс
	Фактический адрес проживания, включая почтовый индекс
	Домашний номер телефона, включая код города
	Рабочий номер телефона (для студентов и учеников – номер телефона учебного заведения или кафедры)
	Мобильный номер телефона
	Город выдачи загранпоспорта
	Был ли Ваш загранпаспорт когда-либо утерян или украден? Если да, то укажите номер загранпаспорта страна выдачи объясните, при каких обстоятельствах паспорт был утерян
	Кто оплачивает поездку? Если не самостоятельно, указать следующую информацию о спонсоре: фамилия и имя кем приходится Вам спонсор: его полный домашний адрес (фактический) номер телефона
	Данные о попутчиках фамилия и имя кем приходится Вам попутчик
	Были ли Вы раньше в США? Если да, уточните по КАЖДОМУ ВИЗИТУ: дата въезда продолжительность визита
	Была ли у Вас когда-нибудь виза США? Если да, укажите тип визы номер визы дата выдачи
	Брали у Вас отпечатки всех пальцев в консульском отделе посольства США в Украине?
	Аннулировали ли когда-нибудь Вашу визу США?
	Отказывали ли Вам в выдаче визы США? Если да, уточните дата отказа город, где Вы проходили собеседование цель поездки
	Заполнял ли кто-нибудь когда-нибудь для Вас иммиграционную петицию? Если да, уточните.
	Данные об отце Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг)
	Данные о матери Фамилия и имя Дата рождения (дд/мм/гггг)
	Данные о настоящем официальном или гражданском супруге фамилия (в т.ч.девичья) и имя дата рождения место рождения фактический адрес проживания национальность
	Количество бывших супруг/супругов
	Данные о ПЕРВОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод
	Данные о ВТОРОМ(ой) бывшем(ей) супруге фамилия, (в т.ч девичья) и имя дата рождения место рождения гражданство дата заключения брака дата оформления развода место оформления развода чем закончился брак страна, где зарегистрирован развод
ДАННЫЕ О ТРУДОУСТРОЙСТВЕ (ЗАНЯТОСТИ) Если на данный момент не трудоустроены, указываете информацию по ПОСЛЕДНЕМУ месту работы!
	Работаете ли Вы в данный момент? Если нет, уточните даты последнего места работы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг Предоставьте информацию ниже по последнему месту работы!
	Данные о компании, в которой Вы работаете/работали полное официальное название (для студентов и школьников – название учебного заведения) сфера деятельности компании юридический адрес, включая индекс номер телефона номер факса занимаемая должность фамилия и имя непосредственного начальника среднемесячный доход в национальной валюте ваши обязанности (кратко)
ДОПОЛНИТЕЛЬНАЯ ИНФОРМАЦИЯ (ТОЛЬКО ДЛЯ МУЖЧИН)
	Страны, которые Вы посетили за последние 5 лет (перечислить)
	Перечислить языки, на которых Вы разговариваете, включая родной
	Информация о законченном высшем образовании (если нет высшего, то ПТУ или школа) полное название учебного заведения полный адрес учебного заведения, включая индекс специальность точные даты обучения в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг
	Информация о служба в вооруженных силах: род войск звание военная специальность точный период службы в формате дд/мм/гггг-дд/мм/гггг