ЭПИДЕМИОЛОГИЯ

Источниками инфекции при ангине являются больные различными клиническими формами острых стрептококковых заболеваний и носители патогенных стрептококков. Наибольшее эпидемиологическое значение имеют больные с локализацией микробного очага в области верхних дыхательных путей (ангина, скарлатина, ОРЗ стрептококковой этиологии, гингивиты, кариес и др.). Такие больные обладают высокой заразительностью, а выделяемые ими стрептококки содержат основные факторы вирулентности: капсулу и М-антиген. Поэтому, заражение восприимчивых военнослужащих от указанных больных наиболее часто заканчивается развитием у них манифестной инфекции, как правило, ангины. Лица, у которых очаги колонизации и размножения стрептококка располагаются вне дыхательных путей (стрептококковые пиодермиты, отиты, мастоидиты, остеомиелиты и т.д.), имеют меньшее эпидемиологическое значение в связи с менее активным выведением возбудителя из организма больного.

Продолжительность заразного периода у больных острой стрептококковой инфекцией зависит в основном от способа их лечения. Рациональная терапия больных скарлатиной и ангиной с использованием антибиотиков пенициллинового ряда, к которым стрептококки высокочувствительны, приводит к быстрому освобождению организма реконвалесцентов от возбудителя (в течение полутора-двух суток). Наоборот, применение для этой цели препаратов, к которым стрептококки группы А полностью или частично потеряли чувствительность (сульфаниламиды, тетрациклины), обусловливает формирование реконвалесцентного носительства у 40-60 % переболевших. Реконваленсцентные носители, как и больные, обладают высокой заразительностью, а стрептококки в их организме способны сохранять вирулентность до месяца. Реконвалесцентное носительство, кроме эпидемиологического, имеет и клинико-прогностическое значение: оно рассматривается как патогенетическая основа развития аутоиммунных стрептококковых заболеваний, в первую очередь, ревматизма.

Наиболее многочисленную группу источников инфекции составляют здоровые носители патогенных стрептококков. По механизму формирования - это в основном иммунное носительство. В условиях эпидемического благополучия по заболеваемости ангиной в воинских коллективах количество их может достигать 5-15% от численности личного состава. В серотиповой структуре циркулирующих стрептококков в этот период (фаза резервации возбудителя) чаще отмечается полиэтиологичность (доминирования эпидемического серотипа нет, или оно не выражено), значительная часть выделенных культур не типируется имеющимися диагностическими сыворотками (до 20% и более). Бактерионосители, как правило, обладают невысокой способностью к заражению окружающих их лиц, так как стрептококковые очаги у них малой величины. Стрептококки, выделяемые от носителей в этот период, характеризуются низкой вирулентностью. Поэтому состоявшееся заражение приводит обычно к формированию очередного случая носительства, а не к развитию манифестной инфекции. С прибытием в войска пополнения и ростом заболеваемости ангиной повышается и уровень носительства. Общее число носителей патогенных стрептококков в этот период может составлять 40-60 % от численности личного состава подразделений части. Заражающая способность их значительно возрастает. Одновременно повышается вирулентность выделяемых носителями стрептококков, как следствие пассажа их через прибывших неиммунных лиц. Это сопровождается доминированием среди циркулирующих стрептококков определенных для каждого коллектива эпидемических серотипов (обычно 1-2-х). Доля остальных серотипов в этиологической структуре ангин невелика.

Механизм передачи возбудителя. Распространение патогенных стрептококков осуществляется в основном с помощью аэрозольного механизма передачи. Выведение возбудителя, локализованного в дыхательных путях из организма источника инфекции обеспечивается экспираторными актами (разговор, кашель, чихание); заражение происходит при вдохе. Передача вирулентных стрептококков осуществляется преимущественно воздушно-капельной фазой аэрозоля. Этот путь передачи возбудителя обуславливает заражение восприимчивых лиц, находящихся главным образом в условиях тесного и достаточно продолжительного общения с источником инфекции. В воинских коллективах воздушно-капельный путь передачи патогенных стрептококков наиболее эффективно осуществляется в ночное время в спальных помещениях казарм, особенно при скученном размещении в них личного состава. При этом в первую очередь заражаются лица, кровати которых расположены в непосредственной близости от кроватей источников стрептококковой инфекции. На расстоянии более двух метров этот путь передачи практически не реализуется. Дополнительными факторами, способствующими передаче патогенных стрептококков, являются низкая температура и высокая влажность воздуха в помещениях, так как при этих условиях дольше сохраняется капельная фаза аэрозоля, в которой возбудитель содержится в вирулентном состоянии, а также запыленность помещений.

Стрептококки группы А, попадая в пищевые продукты (молоко, молочные продукты, мясной фарш, вареные овощи, компоты, кисели, картофельное пюре), способны размножаться и длительно находиться в них в вирулентном состоянии. Поэтому при определенных условиях может иметь место и алиментарный путь передачи возбудителя. Алиментарные вспышки ангины среди военнослужащих возникают при недостаточном медицинском контроле за работниками питания и связаны с заражением пищи больными острыми стрептококковыми заболеваниями, и прежде всего ангиной, или носителями вирулентных стрептококков. В отдельных случаях возможно заражение продуктов при попадании возбудителя с кожных покровов из гнойно-воспалительных очагов стрептококковой инфекции. Большую роль в эпидемиологии алиментарных заражений возбудителями ангины играют нарушения технологии приготовления и хранения готовой пищи (недостаточная термическая обработка, хранение при температурах, способствующих размножению стрептококков). Механизм передачи стафилококков и других бактериальных агентов при их локализации в дыхательных путях имеет сходство с вышеописанным при фарингиальной стрептококковой инфекции.

Восприимчивость. Форма проявления инфекции (болезнь или носительство), тяжесть и характер течения болезни у зараженных вирулентными стрептококками лиц зависит от степени восприимчивости их организма, т.е. резистентности и иммунитета. Механизмы резистентности пока слабо изучены. Иммунитет, возникающий у лиц, перенесших стрептококковую ангину, является типоспецифическим. Защитными свойствами обладают М-антитела, которые защищают иммунных лиц от заболевания ангиной при повторном инфицировании тем вирулентным серотипом стрептококка, в ответ на который они ранее сформировались. При заражении другим серологическим типом стрептококка к которому нет иммунитета или он недостаточен, может развиться заболевание. Считается, что перекрестный серогрупповой и серотиповой иммунитет у людей либо отсутствует, либо слабо выражен, особенно у лиц с относительным дефицитом иммунорезистентности. Циркуляцией большого числа серотипов стрептококков группы А объясняется возможность части повторных заболеваний ангиной, однако лица с ослабленной иммунорезистетностью могут неоднократно переносить ангину, вызванную одним и тем же эпидемическим серотипом, резервирующимся в коллективе. Средства прививочной профилактики стрептококковых заболеваний до настоящего времени не разработаны.

Механизм развития и проявления эпидемического процесса. В годовой динамике заболеваемости ангиной личного состава Вооруженных Сил можно выделить два уровня: круглогодичную (спорадическую) и эпидемическую заболеваемость. Эпидемическая заболеваемость проявляется в виде сезонного повышения или отдельных эпидемических вспышек. Наибольшую значимость в практическом отношении представляет сезонная заболеваемость, так как в крупных воинских коллективах, особенно учебных, на нее приходится 50-80 % заболеваний, зарегистрированных на протяжении года. Сезонная заболеваемость ангиной в войсках определяется временем прибытия пополнения, т.е. периодом начального перемешивания личного состава с различным уровнем иммунитета к сложившейся в коллективах или занесенной в них стрептококковой микрофлоре. При этом в зависимости от внутренних особенностей воинских коллективов (доля новобранцев, условия размещения военнослужащих в казармах, длительность пребывания их в закрытых помещениях и т.д.) повышение заболеваемости ангиной может начинаться в первые же дни после прибытия пополнения, достигая максимума через полтора-два месяца. В частях (учреждениях), куда пополнение прибывает один раз в течение года, наблюдается однократный сезонный подъем заболеваемости ангиной. К таким коллективам относятся, например, военные училища. Сезонный подъем заболеваемости ангиной начинается здесь в начале учебного года (сентябрь-октябрь) и достигает максимальной выраженности. как правило, в ноябре-декабре. В воинских коллективах, куда пополнение прибывает дважды в год, отмечаются двукратные сезонные подъемы заболеваемости. Первый максимум ее, связанный с весенним призывом, наблюдается в июне-июле, второй, обусловленный осенним призывом в декабре-январе.

В период повышения заболеваемости ангиной могут выявляться отдельные или групповые заболевания скарлатиной (у лиц с отсутствием антитоксического иммунитета к токсигенному штамму стрептококка. Один и тот же серотип стрептококка группы А в зависимости от наличия или отсутствия антитоксического иммунитета может у одних военнослужащих вызвать ангину, а у других - скарлатину. На интенсивность сезонных подъемов заблеваемости оказывает влияние ряд внутренних особенностей воинских коллективов. Среди них наибольшее значение имеет соотношение плотности резервуара возбудителя и прослойки неиммунных лиц. В крупных коллективах со значительной численностью призывников (военные училища, учебные части, центры и т.д.) создаются наиболее неблагоприятные соотношения этих показателей: значительный резервуар инфекции, формируемый старослужащими и призываемыми контингентами, и большая прослойка вновь прибывших неиммунных лиц. Поэтому сезонные подъемы заболеваемости в этих коллективах наиболее высоки. Наиболее выражены сезонные подъемы заболеваемости, связанные с осенним комплектованием военно-учебных коллективов, и менее выражены сезонные подъемы в летнее время. Это различие объясняется мощным влиянием стабильно действующих сезонных факторов (снижение общей резистентности в холодный период года, активизация механизма передачи, переохлаждение верхних дыхательных путей и др.) В воинских коллективах с небольшой численностью личного состава и малым количеством новобранцев сезонность заболеваемости ангиной может вообще не проявляться. Интенсификации сезонных подъемов заболеваемости военнослужащих ангиной способствуют также скученное размещение их в казармах, недостаточная вентиляция, некачественная уборка помещений, длительное пребывание людей в закрытых помещениях, поздняя изоляция и нерациональное лечение больных. Основными параметрами, влияющими при прочих равных условиях на заболеваемость, являются объем воздуха, приходящегося на 1 человека, количество людей в помещениях, рациональность использования всей площади спальных помещений и расстановки коек. Приобретение личным составом специфического иммунитета к сложившейся в коллективах стрептококковой инфекции в результате перенесенной ангины и бытовой иммунизации за счет носительства обеспечивает постепенное снижение сезонной заболеваемости до круглогодичного уровня.

Спорадические случаи ангины в межсезонные периоды возникают в основном у лиц с относительным дефицитом локального звена иммунорезистентности, так как уровень гуморальных антител после вовлечения этих военнослужащих в предыдущий сезонный подъем заболеваемости еще вполне достаточен. В этих случаях заболевание протекает преимущественно в легкой форме на фоне циркуляции маловирулентных эпидемических штаммов стрептококков.

Вспышки ангины, возникающие в условиях эпидемического благополучия, чаще носят алиментарный характер. Для алиментарных вспышек ангины характерны следующие признаки: отчетливая связь с пищей, быстрое прекращение заболеваемости после изъятия зараженной пищи или ее полного употребления, а также выявления и изоляции источника инфекции. При однократном заражении пищи источником инфекции и одномоментном употреблении ее личным составом поступление больных продолжается, как правило, не более 5-7 суток при условии, что пищевая вспышка не перейдет в воздушно-капельную. Первыми поступают больные с наиболее тяжелой клинической картиной, последними - лица со стертыми проявлениями болезни. При бактериологическом обследовании заболевших наиболее часто обнаруживается один серологический тип стрептококка. В этом случае при накоплении возбудителя в пище преобладают клинически выраженные формы заболевания. Легкая клиническая картина болезни указывает либо на небольшую заражающую дозу и неблагоприятные условия для размножения возбудителя, либо на достаточный иммунитет у личного состава. Эксплозивные вспышки ангины с одномоментным заражением воздушно-капельным путем возникают очень редко. Они бывают связаны со спортивными или другими массовыми мероприятиями, проводимыми в тесных непроветриваемых помещениях.