Задача № 94Беременная 25 лет, настоящая беременность I, желанная, срок 20 недель, на учете в женской консультации не состоит. Поступила в клинику 10 дней назад с жалобами на одышку в покое, усиливающуюся при движении, приступы удушья по ночам, перебои в работе сердца. Из анамнеза известно, что в 15-летнем возрасте перенесла суставную атаку ревматизма. В течение последующих лет состояние оставалось удовлетворительным. Работала бухгалтером. В течение последнего месяца отмечает нарастание одышки, приступы удушья по ночам, за неделю до госпитализации присоединились перебои в работе сердца. После обращения за медицинской помощью была сразу же госпитализирована. Несмотря на проводимую терапию клиническое улучшение не наступает. Объективно: Состояние тяжелое. Положение ортопное. Кожные покровы бледные, цианоз губ. Периферических отеков нет. Частота дыхания 25 в минуту. В задне-нижних отделах легких выслушиваются незвонкие, влажные хрипы. Границы сердца расширены вверх. Ритм неправильный, мерцательная аритмия с числом сердечных сокращений? 110 в 1 минуту, пульс? 86 в минуту. Над верхушкой сердца выслушивается тон открытия митрального клапана, диастолическии шум с пресистолическим усилением. Акцент II тона над легочной артерией. АД 110/75 мм рт ст. Печень выступает из-под края реберной дуги на 3 см. Селезенка не пальпируется. Данные дополнительных методов исследования: ЭКГ: мерцательная аритмия с частотой сокращения желудочков около 100 в минуту. ФКГ: На верхушке увеличение амплитуды I тона. Интервал 0-1 тон равен 0,08 сек,Через 0,12 сек после II тона зарегистрирован высокочастотный тон открытия митрального клапана. У верхушки ко II тону примыкает убывающий диастолическии шум. Отмечается увеличение амплитуды 2 тона на легочной артерии. Rg-графия грудной клетки: Легочной рисунок усилен с обеих сторон, корни легких расширены. Отклонение контрастированно пищевода по дуге малого радиуса. ЭхоКГ: Левое предсердие расширено до 50 мм. Площадь митрального отверстия 1,7 см2, однонаправленное движение створок митрального клапана вперед. Регургитаций не выявлено. Давление в легочной артерии около 30 мм рт ст. Данные лабораторных исследований в пределах нормы. OS: Шейка матки не изменена. Слизистая влагалища складчатая, чистая. РУ: Влагалище узкое, нерожавшей. Матка увеличена до 12 недель беременности, в нормотонусе. Придатки без патологии. 1 О какой экстрагенитальной патологии следует думать? 2 Клинический диагноз. 3 Тактика ведения беременной с учетом экстрагентальной патологии. Ответ к зад 94. 1. Патология сердечно-сосудистой системы: стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. 2. Беременность 1, 20 недель. Ревматизм, неактивная фаза. Стеноз левого атрио-вентрикулярного отверстия. Нарушение ритма сердца по типу мерцательной аритмии, тахисистолический вариант. НК 2 с приступами сердечной астмы. 3. Отсутствие клинического улучшения от медикаментозной терапии сердечной недостаточности в течение 10 дней (сохранение одышки, застойных явлений в легких, нарушений ритма сердца), наличие у больной легочной гипертензии (акцент 2 тона над ЛА, давление в ЛА около 30 мм.рт.ст.), срок гестации 20 недель – показание для митральной комиссуротомии во время беременности.
|
