В этом разделе приводится общий протокол лечения подтвержденной (иногда клинически предполагаемой) ВЧГ. Рекомендации по лечению тяжелой ЧМТ в основном соответствуютА публикации в Journal of Neurotrauma84. Данные протокола представлены в табл. 24-19 (подробности Мер по снижению ВЧД см. ниже).
А рекомендуется ознакомиться с текстом публикации, чтобы представлять себе процесс выработки этих указаний и понимать разницу между тем, как там определены стандарты, рекомендации и варианты лечения.
Табл. 24-19. Меры по контролю внутричерепной гипертензии*
Цели: поддержание ВЧД <20 мм рт. ст. и ЦПД ≥60 мм рт. ст.
| Мероприятие
| Обоснование
|
| Общие меры (должны использоваться регулярно)
|
| Поднимите головной конец кровати на 30-45º
| Уменьшает ВЧД за счет улучшения венозного оттока, но также уменьшает среднее каротидное давление → не возникает изменений МК
|
| Следите, чтобы шея была в прямом положении, избегайте тугих завязок на эндотрахеальной трубке
| Пережаие яремных вен повышает ВЧД
|
| Избегайте гипотензии (систолическое АД <90 мм рт. ст.)
| · нормализуйте ОЦК
· при необходимости используйте прессорные амины
|
| Контролируйте гипертензию (если она имеется)
| · используйте нитропруссид, если нет тахикардии
· если есть тахикардия, используйте бета-блокатор (лабеталол, эсмолол и т.п.)
· избегайте избыточного снижения АД → гипотонии
|
| Избегайте гипоксии (рО2<60 мм рт. ст.) (следите за проходимостью дыхательных путей и адекватной оксигенацией)
| Гипоксия может вызывать дальнейшую ишемию мозга
|
| Вентилируйте до нормокапнии (рСО2 = 35-40 мм рт. ст.)
| Избегайте профилактической гипервентиляции (см. с.651)
|
| Легкая седация: кодеин 30-60 мг в/м каждые 4 ч при необходимости
| Тоже, что и глубокая седация (см. ниже)
|
| КТ без контраста при проблемах с ВЧД†
| Исключите хирургическую патологию
|
| Специальные меры для лечения ВЧГ (проводятся до получения эффекта при подтверждении сохраняющейся гипертензии)
|
| Глубокая седация (напр., фентанил 1-2 мл или сульфат морфина 2-4 мг в/в каждый ч) и/или релаксанты (напр., векуроний 8-10 мг в/в)
| Снимает повышенный симпатический тонус и гипертензию, вызванную движениями, напряжением мышц брюшной стенки и т.д.
|
| Выведите 3-5 мл ЦСЖ, если имеется внутрижелудочковый катетер
| Уменьшает внутричерепной объем
|
| Маннитол 0,25-1 г/кг каждые 6 ч; увеличьте дозу, если гипертензия сохраняется и осмолярность плазмы ≤320 (NB: если имеется гиповолемия или гипотензия, то этот этап следует пропустить)
| Увеличивает объем плазмы, увеличивает осмотическое давление плазмы, что приводит к оттоку жидкости из мозга, а также может улучшить реологические свойства крови
|
| Гипервентиляция до рСО2 = 30-35 мм рт. ст.
| Выводит СО2 → ↓МК → ↓ВЧД
|
| Если ВЧГ сохраняется, следует подумать о проведении КТ без контраста† и ЭЭГ‡. Переходите к «второй линии» терапии (см. с.651)
|
* подробности см. в тексте (начиная со с.650). По мере снижения ВЧГ, постепенно отменяйте лечение
† если ВЧГ сохраняется, или особенно при резком необоснованном повышении ВЧД или если ВЧД перестало поддаваться корректировке, которая до этого была возможна, следует серьезно подумать о проведении повторной КТ для исключения хирургической патологии, напр., гематомы (СДГ, ЭДГ или ВМГ) или ГЦФ
‡ЭЭГ позволяет исключить субклинический эпилептический статус, который является редкой причиной продолженной ВЧГ
Приведенные дозы являются средними дозами для взрослых, если не указаны в мг/кг. Лечение можно назначить еще до установки датчика, если имеется резкое ухудшение неврологического статуса или клинические признаки ВЧГ, но для продолжения лечения необходимо подтверждение сохраняющейся гипертензии.
Для лечения сохраняющейся ВЧГ следует перейти к «второй линии» терапии (см. с.651).
Дополнительные меры, которые могут быть использованы для лечения острого подъема ВЧД, приведены в табл. 24-20.
Табл. 24-20. Лечебные мероприятия при остром подъеме ВЧД*
| Мероприятие
| Обоснование
|
| Проверьте проходимость дыхательных путей, положение головы и т.п. (см. общие меры в таб. 24-19). При сохраняющейся гипертензии или внезапном ее возникновении следует подумать о проведении КТ без контраста
|
|
| Убедитесь, что пациент седатирован и обездвижен (см. табл. 24-19)
| (см. табл. 24-19)
|
| Выведите 3-5 мл ЦСЖ, если имеется внутрижелудочковый катетер
| Уменьшает внутричерепной объем
|
| Маннитол† 1 г/кг в/в единоразово
| ↑ объем плазмы → ↑МК → ↓ВЧД, ↑ осмолярность плазмы → ↓ количество жидкости в мозге
|
| Гипервентиляция мешком Ambu® (поддерживайте рСО2 >25 мм рт. ст.)
| Выводит СО2 → ↓МК → ↓ВЧД. Внимание: из-за пониженного МК, нельзя проводить более нескольких минут (см. с.651)
|
| Пентобарбитал‡ 100 мг медленно в/в или тиопентал 2,5 мг/кг в течение 10 мин
| Седация, ↓ВЧД (NB: вызывает депрессию миокарда → ↓среднего АД), лечение судорог, возможно нейропротекторное действие
|
* мероприятия по коррекции ВЧД, относящиеся к более продолжительному лечению, см. таб. 24-19 выше или с.650
† если имеется гипотензия, уменьшение ОЦК или осмолярность плазмы >320 мосм/л, то пропустите этот этап и переходите к гипервентиляции
‡ доступность пентобарбитала в США снизилась, поэтому может потребоваться замена другими седативными препаратами, см. с.654
