Наследственные гемолитические анемии, связанные с нарушением мембраны эритроцитов (наследственный сфероцитоз, стоматоцитоз и др.)

Наследственный микросфероцитоз − гемолитическая анемия, известная под названием болезни Минковского − Шоффара.в основе патогенеза лежит нарушение структуры белка оболочки эритроцитов, что приводит к повышению ее проницаемости для ионов натрия. Они накапливаются в клетке, вызывая ее осмотическое набухание. Эритроцит → сфероцит (точнее микросфероцит, т.к. его диаметр 4—6 мкм). При наследственном микросфероцитозе происходит внутриклеточный гемолиз эритроцитов. Развиваются характерные для него клинические проявления: желтуха, анемия разной степени выраженности, увеличение селезенки вплоть до спленомегалии, склонность к образованию камней в желчном пузыре. Если клинические проявления отмечаются в раннем детстве, у больных отмечается характерная внешность, связанная с деформацией скелета, особенно черепа (башенный квадратный череп, широкая переносица, высокое готическое небо, микрофтальм). При легком течении в больных умеренная бледность кожи, иктеричность или субиктеричность склер и слизистых оболочек твердого неба. Тяжелая форма болезни имеет хроническое течение, обостряющееся периодическими гемолитическими кризами. Вне кризов сохраняется только желтушность кожи (и то не всегда).

Развивается анемия. Уровень снижения гемоглобина, величина ретикулоцитоза зависят от тяжести заболевания. Анизоцитоз за счет микроцитоза. Пойкилоцитоз за счет микросфероцитов. Средняя толщина их увеличена, отсутствует центральное просветление. Количество микросфероцитов варьирует от 5-10% до абсолютного большинства клеток в зависимости от выраженности заболевания. Вне криза количество рецикулоцитов обычно не превышает 3-5%, после криза их число увеличивается до 40-50% и больше. В периферическую кровь после криза могут выйти нормобласты. Количество лейкоцитов вне криза в норме, в период гемолитического криза лейкоцитоз за счет нейтрофилеза. Может быть сдвиг лейкоцитарной формулы влево. Количество тромбоцитов в норме. Определяют осмотическую резистентность эритроцитов. Минимальная резистентность эритроцитов снижена, максимальная резистентность чаще повышена. У больных билирубинемия за счет свободного билирубина. При исследовании пунктата костного мозга обнаруживается раздражение красного ростка. Увеличивается количество клеток красного ряда, особенно после гемолитических кризов. При выраженных формах заболевания показана спленэктомия, так как селезенка является преимущественным местом гемолиза эритроцитов (внутриклеточный тип гемолиза). Наследственный дефект эритроцитов после спленэктомии сохраняется, но исключается процесс прохождения эритроцитов через синусы селезенки, поэтому несколько увеличивается продолжительность жизни эритроцитов. Повышаются уровень гемоглобина, количество эритроцитов, нормализуется пигментный обмен. Иногда сохраняется небольшая желтушность кожи. Наблюдается гематологическая ремиссия.

Наследственный овалоцитоз (вариант гемолитической анемии) встречается реже наследственного микросфероцитоза.

Наследственные гемолитические анемии вследствие нарушения активности ферментов эритроцитов (анемии с дефицитом глюкозо-6- фосфатдегидрогеназы, пируваткиназы, гексокиназы и других ферментов).

Это наследственные гемолитические анемии с рецессивным типом наследования. Наиболее распространенной ферментопатией является дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы (Г-6-ФДГ) в эритроцитах. Биохимические дефекты приводят к тому, что эритроциты становятся более чувствительными к воздействию различных неблагоприятных факторов, в том числе к приему некоторых лекарств. Снижается продолжительность жизни эритроцитов.

Дефицит Г-6-ФДГ клинически может проявляться либо гемолитическими кризами, развивающимися под влиянием провоцирующих факторов (вне кризов больные чувствуют себя здоровыми), либо протекать в виде хронической гемолитической анемии, периодически обостряющейся под влиянием тех же провоцирующих факторов. Развитие гемолитических кризов может спровоцировать прием некоторых лекарств, обладающих окислительными свойствами (сульфаниламиды, нитрофураны, амидопирин, ацетилсалициловая кислота, фенацетин, противотуберкулезные, противомалярийные средства и др.). гемолитические кризы обычно развиваются на 4-5 день приема лекарств. Если вовремя заметить первые признаки гемолиза (легкая желтушность склер, появление темной мочи, обусловленной наличием в ней свободного гемоглобина) и прекратить прием лекарства, развития криза можно избежать. При продолжении приема развивается тяжелый гемолитический криз с острым внутрисосудистым гемолизом. В периферической крови отмечается лейкоцитоз за счет нейтрофилеза, сдвиг лейкоцитарной формулы влево до единичных миелоцитов, ретикулоцитоз. В эритроцитах часто появляются тельца Гейнца. В сыворотке крови повышен уровень свободного гемоглобина, часто билирубинемия за счет свободного билирубина. Моча приобретает темный цвет (гемоглобинурия за счет свободного гемоглобина). При дефиците Г-6-ФДГ в эритроцитах тяжелый гемолитический криз может развиваться при употреблении в пищу конских бобов или вдыхании пыльцы этого растения (фавизм). У новорожденных с дефицитом в эритроцитах Г-6-ФДГ сразу после рождения возможен гемолитический криз, который может протекать так же тяжело, как и гемолитическая болезнь новорожденных, связанная с резус - несовместимостью матери и плода. Иногда гемолитические кризы развиваются на фоне инфекционных заболеваний (вирусный гепатит). У небольшой части больных с дефицитом Г-6-ФДГ отмечается умеренная гемолитическая анемия, связанная с приемом лекарств. Анемия нормохромная, ретикулоцитоз. Повышен уровень свободного билирубина. Раздражен красный росток костного мозга. Болезнь у них может обостряться либо после приема указанных выше лекарств, либо при инфекциях. Для подтверждения диагноза определяют активность фермента Г-6-ФДГ в эритроцитах.