МИАСТЕНИЧЕСКИХ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ КРИЗОВ

1. Диагноз: травма наружных половых органов, гематома, рваная рана наружных половых органов, наружное кровотечение.

Диагноз устанавливается на основании анамнеза: падение на острый предмет на стройке, а также на основании объективного осмотра и клинических симптомов: гематомы в области лобка и больших половых губ, рваной раны, кровотечения, бледности кожных покровов, снижения АД, тахикардии.

2. Алгоритм действий фельдшера:

- провести первичную обработку раны;

- наложить асептическую "Т" образную повязку;

- положить холод на область гематомы через повязку;

- срочно госпитализировать на носилках в гинекологическое отделение больницы, где проводится вторичная обработка раны, а также специфическая профилактика столбняка путем введения противостолбнячной сыворотки;

- при транспортировке приступить к инфузионной терапии плазмозамещающими растворами с добавлением аскорбиновой кислоты.

3. Техника введения влагалищных тампонов:

- уложить женщину на гинекологическое кресло;

- во влагалище ввести зеркало Куско, обнажив шейку матки;

- корнцангом ввести во влагалище тампон, смоченный лекарственным составом;

- удерживая тампон около шейки матки, удалить из влагалища зеркало, а затем и корнцанг.

Через 10 - 12 часов потягиванием за свободный конец тесьмы женщина сама удаляет тампон из влагалища.

 

НЕОТЛОЖНЫЕ МЕРОПРИЯТИЯ И ИНТЕНСИВНАЯ ТЕРАПИЯ

МИАСТЕНИЧЕСКИХ И ХОЛИНЕРГИЧЕСКИХ КРИЗОВ

Abstract The feature of Myasthenia gravis (MG) is presence by severe exacerbations provoked by infections, fever, stresses, thyroid dysfunction, menses, pregnancy, operative intervention, infringement of a mode of administration anticholinesterase drugs, their relative overdose on a background of remissions - spontaneous or caused by operation or R-therapy and administration any drugs affecting neurotransmission.

Data of medical publications and supervision from 2003 to 2005 in anesthesiology and intensive care department № 1 of Krasnoyarsk Regional Clinical Hospital are basis on these recommendations. Recommendations are intended for the patients who were administrated to intensive care unit with respiratory distress on a background myasthenic or cholinergic crisis or the mixed type of a crisis in pre-and/or the postoperative period.

Algorithms of urgent diagnostic actions and treatment of a crisis, criterion of differential diagnostics, the requirement to transfer, respiratory support, monitoring, plasmapheresis, corticosteroids and immunosuppressive therapies, immunotherapy with IV gamma globulin, specific and auxiliary therapy (cholinesterase inhibitors, beta-agonist bronchodilators, anticholinergic bronchodilators) are proved in the article. The features of clinical development and intensive therapy of MG in pregnant and neonatal myasthenia are also presented.

Миастения – тяжелое аутоиммунное заболевание, характеризующееся развитием патологической мышечной утомляемости, восстановлением мышечной силы в покое и быстрым угасанием при повторяющихся нагрузках. В основе патогенеза этого заболевания лежит нарушение синаптической передачи либо за счет аутоиммунной деструкции или инактивации постсинаптических холинорецепторов нервно-мышечных синапсов, что приводит к снижению их числа, либо за счет связывания холинорецепторов по типу конкурентного блока. У 70% больных обнаруживают лимфоидную гиперплазию или опухоль вилочковой железы (тимома).

Особенностью течения миастении является наличие кризов, провоцируемых интеркурентными инфекциями, лихорадкой, заболеваниями щитовидной железы, стрессами, дисгормональными нарушениями у женщин, беременностью, оперативным вмешательством, нарушением режима приема антихолинэстеразных препаратов (АХЭП), их относительной передозировкой на фоне ремиссий - спонтанных или вызванных операцией или R-терапией, а также приемом любых лекарственных препаратов, влияющих на синаптическую передачу.

Клинически для миастенического криза характерны бурное развитие генерализованной мышечной слабости с бульбарными нарушениями, дыхательными расстройствами, широкие зрачки, выраженная тахикардия, может отмечаться умеренное слюнотечение, на введение АХЭП - быстрая положительная реакция.

Отличием холинергического криза является более постепенное развитие мышечной слабости, узкие зрачки, артериальная гипотония, умеренная тахикардия, фасцикуляции, судороги в мышцах, выраженное слюнотечение, боли в животе, усиление перистальтики, диарея, учащенное мочеиспускание, резкое ухудшение состояния после введения прозерина.

Достаточно часто в отделение реанимации поступают больные со смешанным характером криза, после неэффективных попыток терапии АХЭП на предыдущих этапах лечения, нарастанием грубых бульбарных расствойств.

Рекомендации предназначены для больных, находящихся в отделении реанимации с дыхательной недостаточностью на фоне миастенического, холинергического или смешанного типа криза в пред- и/или послеоперационный период.

АЛГОРИТМ НЕОТЛОЖНЫХ ЛЕЧЕБНО-ДИАГНОСТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ:

§ Обеспечение проходимости верхних дыхательных путей и оценка функции внешнего дыхания: санация верхних дыхательных путей, тест на работу дыхания: снижение максимального разрежения при попытке вдоха из замкнутой маски меньше 25 см вод.ст. требует обеспечения респираторной поддержки в режиме вспомогательной или полной механической вентиляции. В сомнительных случаях это исследование проводится после форсированного дыхания в течение 15 сек. При инструментальном исследовании показанием к ИВЛ у больного с миастенией служит снижение жизненной емкости легких (ЖЕЛ) менее 10-15 мл/кг и объем форсированного выдоха менее 10 мл/кг, PaO₂/FiO₂ ниже 200, PaCO₂ выше 45-50 мм рт.ст.

§ Условия интубации трахеи: общие положения - не рекомендуется использование миорелаксантов (непредсказуемая реакция на сукцинилхолин, могут потребоваться более высокие дозы из-за резистентности (до 2мг/кг), пролонгированная миоплегия при использовании недеполяризующих релаксантов, даже в тест-дозе). Препаратом выбора является пропофол из-за непродолжительности действия, либо ингаляционные анестетики. Для миорелаксации, достаточной для успешной интубации трахеи, требуются более низкие, чем обычно, дозы анестетиков.

§ Мониторинг ЭКГ (угроза брадикардии вплоть до асистолии при проведении прозериновой пробы, при холинэргическом кризе)

§ Пульсовая оксиметрия

§ Мониторинг газового состава крови, коррекция уровня оксигенации.

§ Мониторинг уровня калия в крови, коррекция содержания калия в сыворотке крови.

§ Прозериновая проба [1] (проводится с целью дифференциальной диагностики миастенического и холинергического характера криза. При появлении признаков дыхательной недостаточности проводится только после перевода больного на ИВЛ): Sol.Proserini 0,05% 0,5 -1 мл в/в медленно + Sol.Atropini 0,1% - 0,5 мл. Проба проводится с предварительной количественной оценкой силы мышц, степени птоза, функции внешнего дыхания. Прозерин вводится до суммарной дозы 1 мл, оценка производится через 5 мин после введения. Пациенты с холинергическим кризом могут ответить на введение прозерина гиперсаливацией, бронхорреей, желудочными спазмами, усилением перистальтики кишечника, диареей (SLUDGE-синдром). Введение атропина снижает выраженность побочных мускариновых реакций, но не предотвращает развития резкой мышечной слабости при передозировке АХЭП.

§ Холодовая проба (чувствительность пробы – 80%): охлаждение улучшает нейромышечную передачу. При наличии птоза на веко кладут лед, завернутый в полотенце или помещенный в хирургическую перчатку, на 2 мин. При миастеническом кризе проба положительная.

§ R-графия легких с целью исключения аспирации.

ПЛАНОВЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ:

§ Рентгеновская компьютерная томография или магнитно-резонансная томография органов средостения. Надежность при выявлении тимомы 95%.

§ Электрофизиологические исследования: снижение амплитуды потенциала действия при электронейромиографии (ЭНМГ) минимум на 10% от нормы; при стимуляционной ЭНМГ диагностически значимым считается снижение амплитуды потенциала действия ниже 12-15%.

§ Серологическое определение уровня антител к холиновым рецепторам и поперечно-полосатым мышцам в крови