II. Рак тела матки
| Определение
| Cancer (carcinoma) corpus uteri – это злокачественное гормональнозависимое заболевание эндометрия.
| | Эпидемиология
| В структуре онкологической патологии рак эндометрия составляет в среднем 30%. Чащу встречается у женщин в постменопаузе (>50 лет).
| | Этиопатогенез
| Этиология неизвестна.
Факторы риска: Гиперпластические процессы эндометрия (полипы, аденоматоз), феминизирующие опухоли яичников, синдром Штейна-Левенталя, диэнцефальные нарушения, заболевания печени, сахарный диабет, ожирение, гипертоническая болезнь, наследственность. Курение, плохая экология, климакс.
Концепция Бохмана на основе метаболических нарушений и морфологическом анализе:
- Первый патогенетический вариант – гормонзависимый; встречается в 60 –70% случаев; сочетание эндокринно-метаболических расстройств (ожирение, бесплодие, сахарный диабет); химическая гиперэстрогения высокодифференцированный тип (более благоприятный прогноз и течение); длительное течение; высокая чувствительность к прогестинами; поверхностная инвазия в миометрий.
- Второй патогенетический вариант – автономный; наблюдается у ЗО-40% больных; нет эндокрино-метаболических нарушений и симптомов гиперэстрогении; сочетание фиброза стромы яичников и атрофии эндометрия; низкодифференцированный тип; быстрое течение, неблагоприятный прогноз; низкая чувствительность к прогестинам.
| | Классификация
| 1. По гистологической структуре: Аденокарцинома (85-99%), плоскоклеточный, смешанный, светлоклеточный.
2. По степени дифференцировке: Высоко/умеренно/низкодифференцированный.
3. По типу роста: Экзо/эндофитный, смешанный.
4. Классификация TNM:
Тis – преинвазивная карцинома
То – первичная опухоль не определяется
Т1 – карцинома полости тела матки
Т2 – карцинома инфильтрирует шейку матки, но не за пределами матки
Т3 – карцинома за пределами матки, во влагалище, но в пределах таза
Т4 – карцинорма на слизистой мочевого пузыря и rectum и за пределами малого таза
Tx – первичная опухоль не определяется
No – регионарные метастазы не определяются
N1 – определяются метастазы в регионарные лимфоузлы
Nx – не оцениваются
Mx – не оцениваются
Мо – нет признаков отдаленных метастазов
М1 – есть отдаленные метастазы
Пути метастазирования: Основной путь – лимфогенный (при локализации верхней трети и дна матки – парааортальные лимфоузлы, при нижней трети – подвздошные лимфоузлы). Реже гематогенно – легкие, печень, скелет, головной мозг, яичники, брюшина, сальник.
| | Клиника
| Наиболее ранние симптомы – жидкие водянистые/гноевидные бели, с примесью крови. Поздние симптомы – кровотечение при распаде опухоли (мясные помои, мажущие кровянистые выделения, чистая кровь). Схваткообразные боли, иррадиирующие в нижние конечности.
Пиометра. Тупые боль ноющего характера по ночам от сдавления опухолью нервных сплетений малого таза. Дисфункция соседних органов.
| | Диагностика
| Диагноз устанавливается на основании клинических и лабораторно-инструментальных методов исследования:
1. Осмотр ш/м при помощи зеркал.
2. Бимануальное и ректовагинальное исследование.
3. Вакуум-аспирация из полости матки с помощью шприца Брауна или пипеткой Пайпеля с цитологическим исследование.
4. Гистологическое исследование после гистероскопии и РДВ слизистой цервикального канал и полости матки.
5. Взятие мазков для цито с шейки матки и цервикального канала.
6. УЗИ.
7. Гистеросальпингография.
8. Рентгенография грудной клетки.
9. КТ.
10. Экскреторная урография и цистоскопия.
Стадирование процесса – обязательный объем обследования и исследования, выполняемых по отдельным показаниям с целью определения стадии канцерогенеза:
Физикальные методы обследования
Осмотр ш/м в зеркала
Рентгенография грудной клетки
УЗИ малого таза трансвагинальным доступом, брюшной полости и ретроперитонеального пространства
КТ таза
Вакуум-аспирация
Раздельное диагностическое выскабливание+гистероскопия
По дополнительным показаниям: Экскреторная урография, цистоскопия, сцинтиграфия костного скелета, лимфография.
| | Лечение
| Комплексное дифференцированное: включает хирургический метод+лучевая терапия (дистанционная и внутриполостная по радикальной программе, сочетанная)+комбинированный метод (радикальная операция+адъювантная радиотерапия)+гормонтерапия.
Стадия I-IIa: Экстирпация матки с придатками+илеальная лимфаденэктомия. Постоперационная лучевая терапия: дистанционная гамма-терапия при глубокой инвазии в миометрий, регионарных метастазах. При противопоказаниях к операции – лучевая кастрация или гормонтерапия
Ст IIб-III: Комбинированная терапия. Предоперационная лучевая внутриполостная терапия.
Ст III б: Сочетанная лучевая терапия. Рдиотерапия+гормонтерапия (синтетические прогестины – оксипрогестерон капронат, депо-провера)
Ст IV: Паллиативное симптоматическое лечение.Дистантная гамма-терапия в сочетании с гормонтерапией или химиотерапией.
| | Профилактика
| Диспансеризация. Выявление и коррекция факторов риска. Обязательный цитологический контроль эндометрия путем аспирации из полости матки эндозамплером.
|
ИППП.
| Трихомониаз
| Трихомониаз – это одно из наиболее распространенных ИППП. Это
инфекционное протозойное заболевание, вызываемое Trichomonas vaginalis, intestinalis et oralis.
Бытовой путь заражения чаще наблюдается у девочек.
Основные входные ворота – вагина, реже уретра, парауретральные ходы и бартолиниевы железы, еще реже - полость матки и ее придатки.
Клиническая картина. Различают острое, хроническое (свыше 2 мес.) течение заболевания, а также трихомонадоносительство.
Инкубационный период в среднем 10-14 дней.
Трихомонадный кольпит – самая частая форма трихомониаза. Симптомы: при остром и подостром процессе - обильные бели (жидкие, гнойные, пенистые, иногда с примесью крови), с неприятным запахом, резкий зуд, жжение, болезненность при половом акте. При хроническом процессе периодический зуд и выделения. При осмотре выявляется очаговая гиперемия слизистой с точечными кровоизлияниями.
Диагностика. Анамнез+клиника+исследование нативного препарата+бактериоскопия мазков по Грамму+культуральное исследование.
Лечение: Одновременное лечат обоих половых партнеров. Основной противотрихомонадный препарат – метронидазол (трихопол, флагил). Курс – 5 г. Препарата. Второй препарат - фазижин (тинадазол). При уретрите – промывание раствором перманганата калия 1:2000, 5% раствор осарсол или 30% раствор альбуцид. При трихомониазе rectum - ректальные свечи, осарсола и борной кислоты; лечение проводят в течение 10 дней.
Критерий излеченности. Через 7-10 дней после окончания лечения и в течение 3 менструальных циклов в мазках трихомонад нет.
| | Гонорея
| Гонорея – это второе по частоте ИППП. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Gonococcus Neisser (грамотрицательный диплококк в виде зерна кофе; находится внутриклеточно в лейкоцитах; из-за широкого применения антибиотиков появились L-формы).
Гонококк образует эндотоксин при гибели. Врожденного и приобретенного иммунитета к гонорее нет – может быть реинфекция.
Инкубационный период 2 недели.
Классификация МКБ-10: Гонорея нижних отделов мочеполового тракта без и с осложнениями, Гонорея верхних отделов мочеполового тракта и органов малого таза, Гонорея других органов.
Классификация гонореи по топографическим признакам: Восходящая гонорея, гонорея МПС, ректальная гонорея, метастатическая гонорея.
По клиническому течению различают свежую и хроническую гонорею (> 2 мес).
Свежая гонорея делится на острую (не >2 недели), подострую (2-8 недель) и торпидную.
Гонорейный уретрит: Может иметь стертое течение. Симптомы: Дизурия, жжение, императивные позывы, резь в конце мочеиспускании.
При исследовании в острой стадии – отечность и гиперемия губок уретры в виде валика, пальпация болезненна. Выделения из уретры гнойные, желтоватого цвета.
При хроническом уретрите - при пальпации уретры через переднюю стенку влагалища уплотнение уретры.
При распространении процесса на парауретральные ходы - гиперемия в области их выводных протоков (гонорейный парауретрит); гнойное отделяемое.
Гонорейный кольпит и вульвовагинит могут возникнуть в детском возрасте, при беременности и в постменопаузе. Сипмтомы: обильные гноевидные выделения, зуд, жжение. Процесс часто сочетается с трихомонадным и кандидозным кольпитом.
Гонорейный эндоцервицит: Симптомы – гнойные бели, тянущие боли внизу живота и в области крестца. Слизистая оболочка канала шейки матки гиперемирована, отечна, разрыхлена, слизисто-гнойные выделения (в виде ленты). Вокруг наружного зева цервикального канала может возникнуть истинная эрозия. При хронической форме - гипертрофия шейки матки, циркулярная эрозия вокруг наружного зева и кисты шейки матки (наботовы кисты).
Гонорея верхнего отдела половых путей (восходящая гонорея) – это наиболее тяжелая форма заболевания.
Выделяют 3 формы восходящей гонореи: эндометрит, сальпингоофорит и пельвиоперитонит.
Клиника: В анамнезе – случайные половые связи. Двусторонний сальпингоофорит. Возникает во время или сразу после менструации. Кровяные выделения из половых путей. Сочетается с трихомониазом, кандидозом, стафилококками, вирусами.
Гонорейный эндометрит. Гонококки попадают в полость матки восходящим путем из цервикального канала. При тяжелом течении воспалительный процесс распространяется на миометрий (эндомиометрит) и серозную оболочку матки (панметрит). Клиника: Жидкие гнойно-серозные бели, с примесью крови, тянущие боли внизу живота и в крестце, повышение температуры. При бимануальном исследовании: матка увеличена, мягковатой консистенции, болезненная при исследовании. При хроническом процессе матка может быть крупнее нормы, плотной консистенции. При хроническом эндометрите менструации обильные, расстройства менструальной функции, невынашивание беременности и бесплодие. В крови – ускорение СОЭ, лейкоцитоз незначительный, эозинофилия и лимфоцитоз.
Гонорейный сальпингоофорит. В острой стадии гиперемия, отек эндосальпинкса, лейкоцитарная инфильтрация стромы, изъязвления и десквамация эпителия, гнойный или серозно-гнойный экссудат.
В хронической стадии – спаечный процесс и обструкция маточных труб.
При биманульном исследовании - пальпируются плотные, тяжистые, ограниченно подвижные, болезненные при смещении придатки матки.
Гонорейный пельвиоперитонит. Клиническая картина: характерно внезапное начало и быстрое развитие процесса: тошнота, рвота, резкие боли внизу живота, усиливающиеся при перемене положения тела, тахикардия, повышение температуры тела, положительные симптомы раздражения брюшины в нижних отделах живота, газов и стула.Язык обложен, суховат. При бимануальное исследовании: резкая болезненность влагалищных сводов.
Диагностика гонореи: Анамнез+клиника+бактериоскопия выделений из уретры, цервикального канала, влагалища, смывов из rectum+бак посев секрета уретры, цервикального канала, прямой кишки на среды (асцит-агар, асцит-бульон)+методы провокации (химическая - смазывание уретры и цервикального канала на глубину 1-2см 1-2% раствором нитрата серебра; физиологическая – менструация, когда берут мазки в дни наибольшего кровотечения или на 2, 3, 4-й день менструации; алиментарная – прием острой, соленой пищи, алкоголя; механическая – массаж уретры через переднюю стенку влагалища; термическая– воздействие на органы малого таза в течение 3 дней индуктотермии, озокеритом, парафином, УВЧ; биологическая – внутримышечное введение 500 млн. микробных тел гоновакцины; комплексная провокация).
Лечение. Комплескное этиопатогенетическое. При неосложненной форме этиотропная терапия включает: цефтриаксон – 250 мг в/м однократно, азитромицин – 1 г однократно, офлоксацин – 400 мг внутрь однократно,
ципрофлоксацин – 500 мг внутрь однократно.
При осложненных формах: цефтриаксоном по 1 г в/м или в/в каждые 24 ч; цефотаксим – 1,0 г в/в каждые 8 час, ципрофлоксацин – 500 мг в/в каждые 12 час.
Иммунотерапия– пирогенал, продигиозан.
Критерий излеченности гонореи является отсутствие гонококков в мазках после проведения комплексной провокации в течение 3 менструальных циклов.
| | Урогениталь
хламидиоз
| Урогенитальный хламидиоз – это одно из наиболее распространенных болезней мочеполовой системы. Это инфекционное бактериальное заболевание, вызванное Chalmidia urogenitalis. Это одна из частых причин уретритов, простатитов, сальпингитов, цервицитов, бесплодия у женщин детородного возраста.
Хламидии – это облигатные внутриклеточные паразиты.
Классификация: Свежий (неосложненный) хламидиоз нижних отделов мочеполового тракта. Хронический (персистирующий, рецидивирующий) хламидиоз верхних отделов мочеполового тракта и малого таза.
Клиническая картина. Инкубационный период 20-30 дней. При остром течении: обильные слизисто-гнойные бели, зуд вульвы, отечность шейки матки, гиперемия вокруг наружного зева. При лапароскопии:
Диагностика. Анамнез+клиника+бак посев соскоба со слизистой оболочки цервикального канала+иммуноферментный+РИФ+ПЦР+лапароскопия (экссудат и лентовидные спайки в области печени-синдром Фитц-Хью-Куртиса).
Лечение: Комплексное этиопатогенетическое. Тетрациклин, доксициклин, етрациклин, эритромицин), азитромицин, ципрофлоксацин, максаквин; антибиотикотерапия в течение 10-14 дней. Профилактика кандидоза и дисбактериоза. Иммуномодуляторы (ликопид, полиоксидоний). Индукторы эндогенного интерферона (циклоферон). Эубиотики (системно и местно).
|
Важнейшие способы обработки и анализа рядов динамики Не во всех случаях эмпирические данные рядов динамики позволяют определить тенденцию изменения явления во времени...
|
ТЕОРЕТИЧЕСКАЯ МЕХАНИКА Статика является частью теоретической механики, изучающей условия, при которых тело находится под действием заданной системы сил...
|
Теория усилителей. Схема Основная масса современных аналоговых и аналого-цифровых электронных устройств выполняется на специализированных микросхемах...
|
Логические цифровые микросхемы Более сложные элементы цифровой схемотехники (триггеры, мультиплексоры, декодеры и т.д.) не имеют...
|
|
Концептуальные модели труда учителя В отечественной литературе существует несколько подходов к пониманию профессиональной деятельности учителя, которые, дополняя друг друга, расширяют психологическое представление об эффективности профессионального труда учителя...
Конституционно-правовые нормы, их особенности и виды Характеристика отрасли права немыслима без уяснения особенностей составляющих ее норм...
Толкование Конституции Российской Федерации: виды, способы, юридическое значение Толкование права – это специальный вид юридической деятельности по раскрытию смыслового содержания правовых норм, необходимый в процессе как законотворчества, так и реализации права...
|
|
ОПРЕДЕЛЕНИЕ ЦЕНТРА ТЯЖЕСТИ ПЛОСКОЙ ФИГУРЫ Сила, с которой тело притягивается к Земле, называется силой тяжести...
СПИД: морально-этические проблемы Среди тысяч заболеваний совершенно особое, даже исключительное, место занимает ВИЧ-инфекция...
Понятие массовых мероприятий, их виды Под массовыми мероприятиями следует понимать совокупность действий или явлений социальной жизни с участием большого количества граждан...
|
|
