ФАКТОРОВ РИСКАНапротив, при оценке влияния факторов риска подобные методы контроля обычно неприменимы. Невозможно приказать больным, что- бы они жили в местах с высокой или низкой загрязненностью окружаю- щей среды, с низкой или высокой плотностью заселения и т.п. Исследо- ватели не могут скрыть от участников характеристики среды, в которой они живут, или наличие тех или иных факторов риска (например, куре- ние). В этих случаях организуется проведение исследований, которые называются обсервационными. В ходе таких исследований можно осу- ществлять наблюдение за участниками, которые подвержены каким- либо неблагоприятным воздействиям (вследствие собственного предпоч- тения или жизненных обстоятельств). Наблюдение продолжается в те- чение определенного времени, чтобы выяснить, развилось ли у участ- ников изучаемое заболевание или состояние (эти исследования называ- ются когортными). Можно использовать и другой подход: набрать груп- пу лиц, у которых уже возник изучаемый клинический исход, и контроль- ную группу лиц без этого клинического исхода, а затем сравнить сте- пень влияния предполагаемого неблагоприятного фактора в обеих груп- пах (исследование случай—контроль; см. главу 5 Оценка риска). ПРАВИЛЬНЫЙ ВЫБОР КРИТЕРИЕВ ОЦЕНКИ Результаты исследований, в которых изучается влияние факторов риска, в целом менее достоверны, чем результаты испытаний методов лечения. Правильный подход к работе с медицинской литературой пре- дусматривает использование разных критериев оценки применительно к результатам исследований этих двух типов. Поэтому в данной книге рекомендации по работе с соответствующими источниками излагаются отдельно (см. главы 4 Исследования, посвященные эффективности лече- ния и 5 Оценка риска). Однако существуют исключения из этого общего правила. Иногда фактором риска может стать изучаемое лечебное вмешательство (напри- мер, применение лекарственного препарата), и неблагоприятные кли- нические исходы достаточно быстро развиваются у многих больных. В таком случае выявление причинно-следственной зависимости между применением препарата и возникновением токсической реакции может быть проведено в рамках того же исследования (хотя исследования по- добной структуры обычно применяются для оценки эффективности ле- чения). Кроме того, в медицинской литературе вообще могут отсутствовать материалы РКИ по определенным проблемам (порой такие РКИ в прин- ципе неосуществимы). Структура РКИ не всегда применима при изуче- нии редких заболеваний, оценке эффективности амбулаторных вмеша- тельств, лечения в разных больницах или качества медицинской помо- щи в условиях одного лечебного учреждения. Использование рандоми- зации при сравнении эффективности первичной и специализированной медицинской помощи, оплаты за проведенные манипуляции и подуше- вого финансирования, оплаты медицинских услуг из государственного бюджета или кармана больного представляется невероятным, по мень- шей мере в ближайшем будущем. Если при поиске ответа на клинический вопрос врач не находит ма- териалов РКИ, он должен опираться на результаты когортных исследо- ваний и исследований случай—контроль; в данной ситуации они будут источниками самой достоверной информации. При оценке методоло- гического качества этих исследований следует применять соответствую- щие критерии оценки (т.е. критерии оценки качества исследований, посвященных изучению неблагоприятных воздействий). Однако необ- ходимо помнить, что любые выводы о причинно-следственной связи между лечебным вмешательством и клиническим исходом, сделанные в ходе когортных исследований и исследований случай—контроль, суще- ственно уступают в достоверности результатам РКИ. Литература 1. fVrightP. Untoward effects associated with practolol administration: oculomucocutaneous syndrome. BMJ 1975;1:595—98. 2. Moore T.J. Deadly Medicine New York, NY: Simon & Schuster; 1995.
|
