Мышцы развиты умеренно, тонус нормальный. При пальпации болезненности и уплотнения не обнаружено. Части скелета пропорциональны друг другу. Костная система без деформаций. Болезненности костей при пальпации и поколачивании нет. Суставы обычной формы и конфигурации. Активные движения в суставах в полном объеме, характерном для каждой пары суставов. При движении шумов и болезненности нет. Симптомы Кушелевского I - III и треножника отрицательные. Осанка прямая. Болезненность остистых отростков и паравертебральных зон отсутствует. Симптомы Томайера, Шобера и Отто отрицательны.
ВЕДУЩИЙ КЛИНИЧЕСКИЙ СИНДРОМ (СИНДРОМЫ):
Хронической гипергликемии
КРУГ ЗАБОЛЕВАНИЙ ДЛЯ ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
СД 1 типа
СД 2 типа
Несахарный диабет
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ:
Сахарный диабед 1 типа и 2 типа
Начало заболевания характерно до 30 лет, начало заболевание острое, резкая выраженность клинических симптомов: жажда, сухость во рту, общая слабость- данный симптомы у нашего больного есть, однако эти симптомы выраженны умеренно. Так же характерно снижение массы тела, у нашего больного наоборот - избыточная масса тела (потери веса неи). Течение при сахарном диабете 1 типа часто лабильное, часто развивается кетоацидоз. При сахарном диабете 2 типа начало заболевания постепенное, часто асимптоматичное течение. Для таких больных характерно ожирение, болеют лица старше 40 лет. Содержание с-пептидв при 2 типе.
чаще увеличены, при 1 типе- снижен.
Несахарный диабет
Начало заболевания постепенное, часто единственными симптомами являются чрезмерная жажда и полиурия. Также характерны такие жалобы как: бессонница, сухость кожных покровов, тошнота, рвота, судороги. У нашего пациента присутствуют жалобы на сухость во рту и жажду, однако больной не предъявляет жалобы на полиурию (что не характерно для диагноза несахарный диабет) при несахарном диабете объем суточной мочи больше 3 л/сутки, низкая относительная плотность мочи (<1010), повышение содержания натрия плазмы.
По данным анализа, жалоб и клиники у нашего больного можно поставить диагноз сахарный диабет 2 типа.
ПЛАН ЛАБОРАТОРНЫХ И ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫХ МЕТОДОВ ИССЛЕДОВАНИЙ:
Сахарный диабед 1 типа и 2 типа
Начало заболевания характерно до 30 лет, начало заболевание острое, резкая выраженность клинических симптомов: жажда, сухость во рту, общая слабость- данный симптомы у нашего больного есть, однако эти симптомы выраженны умеренно. Так же характерно снижение массы тела, у нашего больного наоборот - избыточная масса тела (потери веса неи). Течение при сахарном диабете 1 типа часто лабильное, часто развивается кетоацидоз. При сахарном диабете 2 типа начало заболевания постепенное, часто асимптоматичное течение. Для таких больных характерно ожирение, болеют лица старше 40 лет. Содержание с-пептидв при 2 типе.
чаще увеличены, при 1 типе- снижен.
Несахарный диабет
Начало заболевания постепенное, часто единственными симптомами являются чрезмерная жажда и полиурия. Также характерны такие жалобы как: бессонница, сухость кожных покровов, тошнота, рвота, судороги. У нашего пациента присутствуют жалобы на сухость во рту и жажду, однако больной не предъявляет жалобы на полиурию (что не характерно для диагноза несахарный диабет) при несахарном диабете объем суточной мочи больше 3 л/сутки, низкая относительная плотность мочи (<1010), повышение содержания натрия плазмы.
По данным анализа, жалоб и клиники у нашего больного можно поставить диагноз сахарный диабет 2 типа.
ДАННЫЕ ЛАБОРАТОРНОГО И ИНСТРУМЕНТАЛЬНОГО ОБСЛЕДОВАНИЯ И ИХ ТРАКТОВКА:
ОАК
Эрит 4.72, Hb 143г/л, тромб 221, лейкоциты 7,71, баз. 1, эоз 5, палочки 3, сегмент 47, лимф 36, нейтр 8, СОЭ 18.
ОАМ
Цвет - светло-желт, эпит 0-1, лейк 0-3, глюкоза - нет.
11.02.15. Ацетон в моче (+) слобой плотности
Биохим
О.белок 78 г/л, креатинин 109,00 мкмоль/л, мочевина 6,4 ммоль/л, аст 35, алт 26,0, о.билируб 35 мкмоль/л, прямой билирубин 7,3 мкмоль/л повышен, Са 1,25
Холестерин 5,6, лпвп 1,14, лпнп 4,05, триглицериды 2,16, Na 136, К 4,1, атерогенность 3,55
Глюкоза 11,6 ммоль/л
16.02.15
Глюкоза крови натощак 6,4 ммоль/л, через 2 часа после еды 7,9 ммоль/л, гликозилированный гемоглобин 6,8 %
Другие лабораторные иследования
С-пептид до еды 2,89, после еды 8,05 повышен
Гликемический профиль в 7:00 9,3 ммоль/л, в 10:30 11,4 ммоль/л, 12:30 9,4 ммоль/л, в 15:30 6,2, в 17:30 6,3, в 20:30 6,0, в 23:00 6,0, в 3:00 6,4, в 7:00 6,9.
Гликозилированный HPA 1 с - 10,0 (2-6%)
Проба по нечепоренко
Эпит 2250, лейк 1000, цилиндры - нет.
Экг синусовый ритм ЧСС 70 уд.мин. ЭО с отклонением влево. Поворот сердца относительно продольной оси против часовой стрелки. Блокада передней ветви левой ножки п.Гиса. Изменение миокарда предсердий, замедление внутрипредсердной проводимости. Признаки гипертрофии миокарда левого желудочка. Изменения миокарда левого желудочка.
Эхокг
Умеренное расширение восходящего отдела аорты, стенки аорты утолщены. Недостаточность аортального клапана, фиброз створок, регургитация 2 ст. Эксцентричнская гипертрофия миокарда левого желудочка с дилатацией полости. Дилатация левого предсердия. Митрального - папиллярная дисфункция с ругургитацией 1 ст. Умеренная легочная гипертензия, сократительная функция миокарда сохранена. Нарушение диастолической функции левого желудочка по 1 типу.
Узи
Органов брюшной полости за 12.02.15 гепатомегалия. Диффузные изменения печени по типу жирового гепатоза. УЗ признаки хронического холецистита с явлениями "застоя" желчи. Холестероз стенки желчного пузыря. Диффузное изменение поджелудочной железы.
Окулист
Ангиопатия сетчатки по гипертензивному типу. Глазное дно ДЗН бледно-розового цвета, контуры четкие, артерии сужены, вены расширины, извитые, в макуле патологии.
ОБОСНОВАНИЕ И ФОРМУЛИРОВКА ОКОНЧАТЕЛЬНОГО ДИАГНОЗА:
На основании жалоб: общая слабость, сухость во рту, жажда; на основании данных анамнеза: считает себя больным с января 2015 года, когда в первые стал отмечать сухость во рту, жажду, общую слабость. Уровень глюкозы крови 13 ммоль на литр. На основании данных объективного исследования – ожирение 2 степени (ИМТ 34 кг на м2); на основании данных лабораторных и инструментальных методов исследования: гюкоза – 11,6 ммоль на литр, С-пептид до еды 2,89, после еды 8,05 повышен; можно поставить диагноз: сахарный диабет 2 типа впервые выявленный. Целевые уровни гликемического контроля: гликозилированный гемоглобин (HPA 1c%) меньше 7%; гликемия натощак меньше 7,0 ммоль на литр; через 2 часа после еды меньше 9,0 ммоль на литр. Ожирение 2 степени. Дислипидемия.
ЛЕЧЕБНЫЕ НАЗНАЧЕНИЯ И ИХ ОБОСНОВАНИЕ:
Диабетон 30 мгр. снижение концентрации глюкозы крови, стимулируя секрецию инсулина.
Глюкофаж 1000 мг 1 руз в сутки вечером
Статины – розувостатин – 10 мг 1 раз в сутки
Не медикаментозное лечение:
Снижение массы тела, диета с ограничением простых углеводов, жиров, поваренной соли.
Умеренная физическая нагрузка не менее 150 мин в неделю
Контроль АД, целевой уровень 130 на 80 мм.рт.ст.
Прогноз: для жизни благоприятный. Для работы благоприятный.
ДНЕВНИКИ:
Объективно: состояние удовлетворительное, кожные покровы чистые. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 17 в минуту. Сердечно-сосудистая система: при осмотре патологической пульсации в области сердца и периферических сосудов не обнаружены. ЧСС 75 в минуту. Аускультативно: акцент 2 тона на аорте. АД 140/80 мм.рт.ст. Органы пищеварения: язык влажный, чистый. Пальпация живота безболезненна. Печень не выступает за край реберной дуги, край ее мягкий, закругленный, поверхность ровная, пальпация безболезненная. Мочеиспускание свободное, безболезненное. Стул в норме. Отеков нет.
Дата 24.02.15 Подпись куратора
