III фаза — 7-20 сутки;
IV фаза — 21-30 сутки.
Наиболее благоприятны для хирургического лечения I период и 1 фаза
II периода. В эти периоды менее выражены иммунные и реологические
нарушения. Меньше осложнений в послеоперационном периоде.
Во II фазе условия для операции менее благоприятны. Вмешательства
допустимы только в случае рецидива кровотечения.
Наиболее неблагоприятна III фаза, когда резко (повторно
нарушаются реологические, биохимические показатели, резко снижены
репаратииные процессы.
В IV фазе восстанавливаются все нарушенные гомеостатические
процессы. Наиболее благоприятные сроки для хирургического лечения.
Выбор срока оперативного лечения в значительной мере определяется
степенью нарушений функций печени. В группе А при неэффективности
консервативной терапии экстренная операция показана через 4-6,
максимум 12 часов. Более поздние сроки операции ведут к ухудшению
функциональной способности печени и исхода операции. Объем
вмешательсгва - субкардиальная гастротомия (СГТ) с прошиванием
всех кровоточащих и не кровоточащих вен кардйи и абдоминального
отрезка пищевода.
В группе В - более длительная консервативная терапия. При ее
неэффективности операция через 8-24 часа. При аррозиях вен
кардиальной розетки желудка показана СГТ, при аррозии вен пищевода
- эндоскопическая склеротерапия (ЭСКТ), лигирование вен, возможна
эндоваскулярная эмболизация ВРВПиЖ. Последние операции более
эффективны в холодном периоде с целью профилактики рецидива
кровотечения.
В группе С показана только консервативная терапия. При
субкомпенсированном циррозе печени можно прибегнуть к ЭСКТ. При
декомпенсированном циррозе, печеночной недостаточности показано
наружное дренирование грудного протока с асцитосорбцией и
ультрафильтрацией с последующей асцитореинфузией (1-2 сутки из-за
высокой токсичности лимфы), а затем лимфосорбцией.
При экстренных операциях в группе А летальности не было, в групе В
- до 24 часов - 10-12%, позже 36-48 часов - 48%.
ЭСКТ летальность на высоте кровотечения - 25-30%, в холодном
периоде - 2%.
Лечебная тактика при сочетанном генезе кровотечения.
Во время экстренной операции обязательно устранение как
активного, так и потенциального источников кровотечения:
- при кровоточащей язве: при резекции желудка по поводу
кровоточащей язвы — прошивание через культю ВРВПиЖ; СПВ
или стволовая ваготомия с иссечением язвы;
- при кровотечении из ВРВ - прошивание ВРВ, СПВ и иссечение
язвы желудка;
- если язва дуоденум - прошивание ВРВ и СПВ или стволоавая
ваготомия и пилоропластика.
