Виды наркозаРазличают следующие виды наркоза.
Ингаляционный наркоз – достигается вдыханием паров летучих общих анестетиков или газов.
Неингаляционный наркоз – это в/венное введение общего анестетика.
Комбинированный наркоз – это наркоз, который достигается путем использования различных лекарственных средств.
Премедикация. Независимо от вида и метода наркоза, больному всегда проводится преднаркозная подготовка – премедикация, которая предусматривает снятие психической напряженности, успокоения больного, обеспечения ему отдыха перед операцией, нормализацией уровня обменных процессов. Накануне операции на ночь назначают внутрь снотворные в сочетании с транквилизаторами и антигистаминами. За 30-40 минут до операции п/к (в/м), вводят атропина сульфат 0,1% - 1,0, антигистамины – димедрол 1% - 1,0 или пипольфен 2,5% - 2,0 или супрастин 2,0% - 1,0 и наркотические анальгетики. Если больному предстоит срочная операция все выше указанные препараты вводятся в/вено непосредственно перед наркозом..
Ингаляционный наркоз. Для проведения ингаляционного наркоза, помимо наркотических веществ, необходим наркозный аппарат и необходимые принадлежности к наркозу – маски, шланги, переходники, интубационные трубки, ларингоскоп и др. Для ингаляционного наркоза используют жидкие летучие наркотические вещества такие как эфир, фторотан, пентран, флюотан, гелотан, а также газы наркотического действия – закись азота (веселящий газ) и циклопропан. К аппарату обязательно подводится чистый кислород. Газонаркотическая смесь поступает к больному из аппарата в соответствующей дозировке. Если больной дышит указанной смесью из аппарата через маску – этот наркоз называют масочным. Если же больному вначале наркоза в трахею была введена интубационная трубка (интубация трахеи) и подключен аппарат, и газонаркотическая смесь поступает непосредственно в легкие, то этот способ ведения наркоза называется эндотрахеальным и проводится он всегда с применением ИВЛ. Этот вид наркоза наиболее управляемый. Для проведения эндотрахеального наркоза с ИВЛ необходимо полное расслабление скелетной мускулатуры – тотальная релаксация всей скелетной мускулатуры – тотальная релаксация. Полная релаксация (в том числе и дыхательной мускулатуры) достигается введением мышечных релаксантов (курареподобные препараты) – препаратов, которые вызывают паралич скелетной мускулатуры, не действуя на гладкую, при этом применяют миорелаксанты короткого действия (до 7-10 мин) – дитилин, листенон, мио-релаксин и релаксанты длительного действия (от 20 мин до 40 мин) – тубарин, тубокурарин, курарин, ардуан, павулон и др.
Стадии эфирного наркоза по Гведелу. Выделяют 4 стадии наркоза: I стадия - анальгезии II стадия – возбуждение III стадия – хирургическая, имеет 4 уровня IV стадия – агональная. И.С. Жоров, подходя с позиции клинического ведениянаркоза вместо агональной стадии выделяет стадию пробуждения.
Стадия I – анальгезии (привыкания, усыпления) от начала вдыхания паров эфира до потери сознания, длиться в пределах 3-8 мин. По мере насыщения организма эфиром притупляется, а в конце первой стадии исчезает болевая чувствительность и можно выполнить кратковременные и небольшие манипуляции. Сознание утрачивается постепенно, теряется ориентация, больные разговорчивы, впадают в дремотное состояние – это признаки угнетения коры головного мозга, больные реагируют на шум, прикосновение. К концу первой стадии сознание теряется.
Стадия II – стадия возбуждения (расторможенности). Начинается тотчас за потерей сознания. Подкорковые образования выходят из под контроля коры. Отмечается двигательное беспокойство, безсвязная речь, выкрики, могут прикусить язык, глазные яблоки плавают, зрачки расширены. В периоде возбуждения может возникнуть рвота, которая часто наблюдается при эфирном наркозе. Необходимо продолжать насыщение организма эфиром.
Стадия III – хирургическая. Возбуждение проходит и больной переходит в следующую стадию в которой можно проводить хирургическое вмешательство. В этой стадии выделяют 4 уровня: III1, III2, III3, III4. Переход из одной стадии в другую обусловлен нарастанием концентрации эфира в крови и тканях. Наркоз необходимо вести на уровне III1 – III2. Переход в стадию возбуждения или на уровень III3 – III4 крайне нежелателен и опасен. Необходимо стабилизировать наркоз на желаемом уровне – выбрать нужную концентрацию во вдыхаемой смеси. III1 – прекращение возбуждения, спокойный сон, дыхание глубокое, ритмичное, зрачок нормальной ширины, реагирует хорошо на свет, активный роговичный и глоточно-гортанный рефлексы, АД и пульс близки к норме. Мышечный тонус сохранен. III2 – глазные яблоки неподвижны, влажные, зрачки расширяются, реакция их на свет замедляется, исчезает роговичный рефлекс. Дыхание с тенденцией к учащению, АД и пульс в пределах нормы. Мышечный тонус снижен. III3 – четко проявляется токсическое влияние эфира на жизненно-важные органы. Зрачки расширены, едва реагируют на свет. Тускнеет роговица (сухие глаза). Дыхание поверхностное, асинхронное. Тахикардия, АД падает. Мышечный тонус предельно снижается. Необходима вспомогательная вентиляция легких. III4 – это тот уровень, на котором больной не должен оказаться. Зрачки широкие, на свет не реагируют, роговица сухая, паралич межреберных мышц, АД падает, пульс слабый, нитевидный, учащен, паралич сфинктеров. Если не уменьшить концентрацию эфира наступит агональное состояние.
Стадия IV – агональная. Это конечная стадия прогрессивного насыщения организма наркотическим веществом. Прекращается дыхание, исчезает пульс, АД. Агония переходит в клиническую смерть. Необходимо проведение комплекса реанимационных мероприятий
Стадия IV – пробуждения (по Жорову). После прекращения ингаляции наркотического вещества начинается его выведение из организма и больной проходит все те же стадии только в обратном порядке. После пробуждения и полного восстановления сознания, больные все еще нуждаются в интенсивном наблюдении. Часто бывает рвота.
Неингаляционный наркоз. Основным видом неингаляционного наркоза является в/венное введение наркотического препарата. Очень редко применяют ректальный, в/мышечный, в/костный, гипно- и электронаркоз.
Показания: вводный наркоз – с целью интубации трахеи и введения в основной наркоз; кратковременные болезненные процедуры и манипуляции; в травматологии при вправлении вывихов; в хирургии при вскрытии гнойников; в гинекологии – проведение аборта, кардиологии –проведение кардиоверсии (дефибрилляции), при эпилептическом статусе в неврологии и при психомоторном возбуждении.
Анальгетический эффект в/венных анестетиков недостаточен, поэтому его целесообразно комбинировать с наркотическими анальгетиками. Перед наркозом обязательно проводится премедикация, которая включает введение атропина, антигистаминов, наркотических анальгетиков (см. выше) Засыпание, как правило, наступает через 30-40 секунд, продолжительность сна 10-25 мин. За больным необходимо тщательное наблюдение до полного восстановления сознания.
Препараты применяемые для в/венного наркоза: 1. Теопентал-натрий, гексенал (барбитураты), готовится ex tempore 1% раствор и вводится в/вено 0,5-0,7 мг/кг, медленно 2. Кетамина гидрохлорид. Доза 2-5 мг/кг в/в 1 % раствор или 5-6 мг/кг в/мышечно 5% раствор. При необходимости можно вводить повторно поддерживающую дозу 2-3 мг/кг. Синонимы препарата: кеталар, калипсол. 3. Пропофол. Доза – 1,5-2,5 мг/кг. Начальная доза как правило составляет 40 мг (4 мл). Противопоказан детям до 3-х лет, беременным, в родах и в периоде лактации. 4. Натрия оксибутират (ГОМК) 10% - 20 мл (2г). Терапевтическая широта 50-150 мг/кг, слабый анальгетик. Не влияет на функции жизненно важных органов и систем. Вводится медленно в/вено – при быстром введении вызывает судороги. Защищает клетки коры головного мозга от гипоксии.
Комбинированный наркоз. Это общая анестезия, которой достигают одновременным или последовательным введением различных лекарственных средств: общих анестетиков, наркотических анальгетиков, транквилизаторов, миорелаксантов. Чаще всего применяется комбинация закиси азота с одним из активных ингаляционных анестетиков – эфир, фторотан, метоксифлуран, изофлуран и др., а также комбинация закиси азота с наркотическими анальгетиками (промедол, фентанил, морфина гидрохлорид, транквилизаторами – диазепам (седуксен, реланиум), нейролептическими средствами – дроперидол. Применение этих средств при эндотрахеальном наркозе в сочетании с миорелаксантами и ИВЛ дает возможность обеспечить адекватную общую анестезию при большинстве хирургических вмешательств и минимальным угнетением жизненных функций организма.
Нейролептанальгезия НЛА). Является одним из видов комбинированной общей анестезии, когда при сочетании нейролептических средств и наркотических анальгетиков достигают особого состояния организма – нейролепсии, когда снижена психическая и двигательная активность, развивается состояние безразличия, вплоть до кататонии и каталепсии, теряется чувствительность при сохраненном сознании. Гемодинамика стабильная. Поскольку фентанил угнетает дыхание, НЛА проводится с ИВЛ. На операционном столе, после введения дроперидола (0,1-0,3 мг/кг) и фентанила (0,005 мг/кг) начинают ингаляцию N2О2 : О2 = 2:1 или 3:1, вводят мышечные релаксанты, интубируют трахею и больного переводят на ИВЛ. Поддержание наркоза осуществляют смесью закиси азота с кислородом фракционным введением фентанила 0,005% - по 1-2 мл через 15-30 мин. Основные преимущества: простота и безопасность, послеоперационная анальгезия, безвредность для персонала операционной.
|
