ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНЫЙ ДИАГНОЗ

 

Настоящее заболевание необходимо дифференцировать со следующими заболеваниями: стрептококковой ангиной, дифтерией зева, эпидемическим паротитом, ВИЧ-инфекцией, аденовирусной инфекцией, краснухой.

При стрептококковой ангине ведущей жалобой является боль в горле, воспалительные изменения небных миндалин выражены с 1-ого дня, развивается регионарный лимфаденит; лихорадка менее длительная, носовое дыхание не нарушено, спленомегалия отсутствует.

При дифтерии зева фибринозная пленка на небных миндалинах плотная, беловато-желтого цвета, гладкая, блестящая, трудно снимается, может распространяться на дужки и мягкое небо. При токсической дифтерии зева выявляют сладковато-приторный запах изо рта, отек зева и подкожной клетчатки шеи. Большое значение имеет бактериологическое исследование (бациллы или бактерии Леффлера - BL).

У больных эпидемическим паротитом отмечается увеличение околоушных слюнных желез, возможно поражение поджелудочной железы, ЦНС, других органов и систем. Манифестный признак при эпидемическом паротите — поражение слюнных желез, преимущественно околоушных, иногда — поднижнечелюстных и подъязычной с типичной деформацией между мочкой уха и восходящей ветвью нижней челюсти чаще с двух, реже — с одной стороны. При этом всегда отмечается отек окружающей подкожной основы, границы его нечеткие, консистенция тестоватая, при пальпации болезнен. При открывании рта, разговоре и жевании возникает боль с иррадиацией в ухо, она сочетается с сухостью во рту. Лимфатические узлы этой области без особенностей или слегка увеличены. Интоксикация выражена с первых дней, нередко определяется менингеальный синдром. Положительные симптомы Филатова (боль позади мочки уха) и Мурсона (инфильтрация и гиперемия области околоушного протока). При эпидемическом паротите отсутствуют воспалительные явления в рта и носоглотке, гепатоспленомегалия, а также характерные изменения в периферической крови. У больных инфекционным мононуклеозом отсутствует соответствие между выраженностью поражения ротоглотки и степенью увеличения лимфатических узлов (при слабых изменениях в ротоглотке возможно

Аденовирусная инфекция, протекающая с синдромом тонзиллита, во многом сходна с инфекционным мононуклеозом (особенно у детей раннего возраста). Для аденовирусной инфекции характерны выраженные катаральные симптомы с самого начала заболевания, что не характерно для инфекционного мононуклеоза. Частым симптомом аденовирусной инфекции является конъюнктивит. При обеих нозологических формах возможны полиаденит, гепатоспленомегалия, нерезко выраженная интоксикация, длительная лихорадка. Последние при аденовирусной инфекции более выражены, экссудативный компонент значительный. У больных аденовирусной инфекцией общий анализ крови без существенных изменений в отличие от типичной картины гемограммы при инфекционном мононуклеозе.

Краснуха может быть ошибочно принята за инфекционный мононуклеоз при выраженной лимфаденопатии и скудной экзантеме. В таких случаях следует учитывать преимущественное увеличение затылочных и заднешейных лимфатических узлов, незначительное повышение температуры, отсутствие патологических изменений в зеве, кратковременность заболевания, наличие лейкопении, лимфоцитоза, плазмоцитов, а также отрицательную реакцию Пауля — Буннеля — Дэвидсона.

 

Основное заболевание: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести (VEB-этиологии), типичная форма.

Осложнения основного заболевания: нет.

Осложнение сопутствующих заболеваний: нет.

Обоснование диагноза: на основании жалоб (повышение температуры тела до 38,4С, боли при глотании, заложенность носа, головная боль,); данных анамнеза болезни (интоксикационный синдром – повышение температуры тела до 38,4 ºС, слабость, вялость, головная боль, отсутствие аппетита; катаральные проявления – заложенность носа, боль в горле); данные объективного осмотра (гиперемированый зев; ГНМ 2 степени; в лакунах обильные гнойные налеты, больше справа; лимфатические узлы пальпируются передне-шейные лимфоузлы до 2,5x1,5см, болезненные, плотные); лабораторных данных (клинический анализ крови: Лейкоцитоз (13,9 10*9/л), лимфоцитоз (56%), сегментоядерная нейтропения (34%), ускорение СОЭ (21); б/х анализ крови: повышение активности печеночных ферментов; ИФА крови (IgM к капсидному антигену VEB, IgG к ядерному антигену VEB)); инструментальной диагностики (УЗИ - спленомегалия).

Заболевание следует расценивать как Инфекционный мононуклеоз (VEB-этиологии), средней степени тяжести, типичная форма.

Обоснование сопутствующего заболевания: на основании данных УЗИ от 8.02.2015 года: Двусторонний нефроптоз. Удвоение левой почки.

Сопутствующее заболевание следует расценивать, как Двусторонний нефроптоз. Удвоение левой почки.

Лечение

1. Режим – боксовый.

2. Диета - 15. Доп. пить – до 1,5 литров в сутки.

3.Патогенетическая терапия.

- Противовирусная терапия: Виферон II по 1 св. 2 р/сут per rectum

Препарат человеческого рекомбинантного интерферона альфа-2b. Обладает выраженными противовирусными, антипролиферативными и иммуномодулирующими свойствами.

Иммуномодулирующие свойства интерферона, такие как усиление фагоцитарной активности макрофагов, увеличение специфической цитотоксичности лимфоцитов к клеткам-мишеням обусловливают его опосредованную антибактериальную активность.

При применении препарата повышается уровень секреторных иммуноглобулинов класса А, нормализуется уровень иммуноглобулина Е, происходит восстановление функционирования эндогенной системы интерферона. Аскорбиновая кислота и альфа-токоферола ацетат, являясь высокоактивными антиоксидантами, обладают противовоспалительным, мембраностабилизирующим, а также регенерирующим свойствами.

 

3.Симптоматическая терапия

- Жаропонижающие средства: при температуре тела выше 38,5С – парацетомол 0,5.

Анальгетик-антипиретик. Обладает анальгезирующим, жаропонижающим и слабым противовоспалительным действием. Механизм действия связан с ингибированием синтеза простагландинов, преимущественным влиянием на центр терморегуляции в гипоталамусе.

- Витаминотерапия: витамины группы А В, С, Р.

- Гепатопротекторы: карсил по 1 таб. 3 р/сут per os

Содержит сухой экстракт плодов расторопши пятнистой (эквивалент силимарина), который является смесью 4 изомеров флавонолигнанов: силибинина, изо-силибинина, силидианина и силикристина. Гепатопротекторное действие связано с конкурентным взаимодействием силимарина с токсинами за соответствующие рецепторы на мембране гепатоцитов; этим обусловлено мембраностабилизирующее действие.

Воздействует на метаболизм и другие клеточные процессы за счет подавления 5-липооксигеназного пути (в особенности лейкотриена В₄), связывания со свободными реактивными кислородными радикалами. Ускоряет регенеративные процессы за счет стимуляции синтеза белков (структурных и функциональных) и фосфолипидов в пораженных гепатоцитах.

Флавоноиды, к которым принадлежит силимарин, оказывают также антиоксидантное действие, улучшают микроциркуляцию. Клинически эти эффекты выражаются в улучшении субъективной симптоматики и в нормализации показателей функционального состояния печени (активности трансаминаз, уровня γ-глобулина, билирубина). Улучшается общее состояние пациентов, уменьшается количество предъявляемых жалоб, связанных с ЖКТ. У пациентов со сниженным усвоением пищи, связанным с заболеванием печени, повышается аппетит и происходит увеличение массы тела.

 

- профилактика присоединения бактериальной инфекции:

А) антибиотикотерапия: Амикацин по 370мг – 2 р/сут в/м. (Выявление чувствительности флоры к Амикацину).

Полусинтетический антибиотик широкого спектра действия из группы аминогликозидов, действует бактерицидно. Связываясь с 30S субъединицей рибосом, препятствует образованию комплекса транспортной и матричной РНК, блокирует синтез белка, а также разрушает цитоплазматические мембраны бактерий.

Б) полоскание ротовой полости: раствор Фурацилина 1:5000*4раза в день.

В) в нос: Фурацилин с адреналином капли по 3кап.*3 раза в сутки.

Противомикробное средство. Обладает отличным от других химиотерапевтических средств механизмом действия: микробные флавопротеины, восстанавливая 5-нитрогруппу, образуют высокореактивные аминопроизводные, способные вызывать конформационныс изменения белков (в т.ч. рибосомальных) и других макромолекул, приводя к гибели клеток.

Активен в отношении грамположительных и грамотрицательных бактерий (Staphylococcus spp., Streptococcus spp., Shigella dysenteria, Shigella flexneri, Shigella boydii, Shigella sonnei, Escherichia coli, Clostridium perfringens, Salmonella spp.).

Устойчивость развивается медленно и не достигает высокой степени. Увеличивает активность ретикулоэндотелиальной системы (РЭС), усиливает фагоцитоз.

- пробиотики: Линекс по 1 капс. 3 р/день.

Препарат, регулирующий равновесие кишечной микрофлоры. Одна капсула препарата содержит не менее 1.2х10⁷живых лиофилизированных молочнокислых бактерий: Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis, Enterococcus faecium. Живые молочнокислые бактерии являются нормальной составляющей естественной микрофлоры кишечника и содержатся уже в пищеварительном тракте новорожденного.

Входящие в состав Линекса бифидобактерии, лактобациллы и энтерококки вызывают сдвиг рН кишечника в кислую сторону за счет брожения лактозы, при этом кислая среда угнетает рост патогенных и условно-патогенных бактерий и обеспечивает оптимальное действие пищеварительных ферментов; участвуют в синтезе витаминов В, К, аскорбиновой кислоты, повышая тем самым резистентность организма к неблагоприятным факторам внешней среды; участвуют в метаболизме желчных кислот и желчных пигментов; синтезируют вещества с антибактериальной активностью; повышают иммунную реактивность организма.

ПРОГНОЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ

Прогноз для жизни и заболевания благоприятный.

Полное выздоровление наступает через 3-4 месяца от начала заболевания. Наблюдать реконвалесцентов инфекционным мононуклеозом следует в течение полугода. Если увеличение лимфатических узлов и изменения в периферической крови сохраняются дольше, необходима консультация гематолога для исключения возможного недоброкачественного лимфопролиферативного заболевания.

ПРОФИЛАКТИКА ЗАБОЛЕВАНИЯ

Отдельного профилактического комплекса для данного заболевания на сегодняшний день не разработано; рекомендуют меры профилактики в том же наборе и объеме, как для предотвращения респираторно-вирусных инфекций. Профилактика неспецифического типа включает повышение иммунитета и общей устойчивости организма к заболеваниям.

 

Выписной Эпикриз

Воичишен Дмитрий Евгеньевич (11 лет) поступил 31.01.15 года в экстренном порядке в СПб ГБУЗ «Детская городская клиническая больница №5 им. Н.Ф. Филатова» с жалобами на повышение температуры тела до 39,4С, боли при глотании, заложенность носа, головная боль. За время пребывания в больнице больная была осмотрена и ей были проведены лабораторно-инструментальные исследования: клинический анализ крови, биохимический анализ крови, общий анализ мочи, копрограмма, ИФА крови, мазок из зева и носа на флору, мазок из зева и носа на ВL, УЗИ ОБП,. При этом было выявлено: гиперемированный зев, ГНМ 2 степени; в лакунах обильные гнойные налеты, больше справа, пальпируются передне-шейные лимфоузлы до 2,5x1,5см, болезненные, плотные; По клиническому анализу крови: Лейкоцитоз (11,9 10*9/л), лимфоцитоз (49%), сегментоядерная нейтропения(43%), ускорение СОЭ (15). По биохимическому анализу крови: гипергликемия (6,3 ммоль/л),Общий анализ мочи: помутнение небольшое мочи, понижение относительной плотности;Копрограмма без патологических изменений; ИФА крови: Инфекционный мононуклеоз. Наличие вируса Эпштейн-Барра (IgM к капсидному антигену VEB,); При инструментальной диагностики выявлено:УЗИ брюшной полости (Спленомегалия.);

Данные исследований позволили поставить диагноз:

Основное заболевание: Инфекционный мононуклеоз средней степени тяжести (VEB-этиологии), типичная форма.

Осложнения основного заболевания: нет.

Осложнение сопутствующих заболеваний: нет.

Проводилось лечение: Виферон II по 1 св. 2 р/сут per rectum; при температуре тела выше 38,5С – парацетомол 0,5; витамины группы А В, С, Р; Карсил по 1 таб. 3 р/сут per os; Амикацин по 370мг – 2 р/сут в/м; полоскание ротовой полости: раствор Фурацилина 1:5000*4раза в день; в нос: Фурацилин с адреналином капли по 3кап.*3 раза в сутки; пробиотики: Линекс по 1 капс. 3 р/день.

На фоне проводимой терапии состояние больного улучшилось: ослабли симптомы интоксикации (температура тела снизилась, перестала беспокоить головная боль, появился аппетит); уменьшилась гипертрофия небных миндалин; уменьшились передне-шейные лимфоузлы.