Трихлоуксусная кислота (ССL3СООН) – полностью галогенерированный (по метильной группе) аналог уксусной кислоты. Растворима в воде, ацетоне, бензине, хлористом метилене, сероуглероде. Сильно токсична, всасывается через кожу, оказывает прижигающее действие. Имеет приятный запах, что может ввести в заблуждение.
Так же как в случае с фенолом, первые знания о влиянии на кожу ТСА-пилинга были получены эмпирическим путем. Сначала трихлоруксусную кислоту применяли дерматологи для лечения кожных заболеваний, затем косметологи распознали ее возможности в устранении эстетических недостатков. Опыт показал, что ТСА можно применять для срединного и поверхностного пилинга, в то время как при проведении глубокого пилинга (концентрация выше 40 %) риск осложнений слишком велик.
Химические свойства трихлоруксусной кислоты (ТСА, TriChloracetic Acid) были описаны дерматологом Унной в 1882 году. Им же была впервые показана возможность использования ТСА в дерматологии. ТСА-пилинги вошли в клиническую практику в 1945 году, чуть позже было проведено изучение гистологических изменений в тканях после пилингов.
С тех пор и по настоящее время ТСА-пилинги удерживают лидирующие позиции в эстетической медицине.
Во многом это связано с фармако-химическими свойствами самой трихлоруксусной кислоты.
ü ТСА – органическая кислота средней силы, в растворах стабильна в течение длительного времени.
ü ТСА обладает бактерицидным и кератолитическим действием.
ü Молекулы ТСА способны проникать в различные слои кожи (вплоть до ретикулярной дермы). Глубина проникновения регулируется.
ü В тканях ТСА взаимодействует с белками, вызывая их коагуляцию. При этом кислота инактивируется. Такой механизм внутренней «нейтрализации» исключается системное действие кислоты.
ü ТСА – пилинг сопровождается менее агрессивным воздействием на кожу и меньшим количеством осложнений по сравнению с феноловым пилингом.
ü ТСА – пилинг гораздо менее болезный, чем феноловый пилинг, но более болезненный, чем пилинг гидроксикислотами.
Глубина повреждения, время заживления и полное восстановление цвета кожи зависят от концентрации ТСА, а также от толщины рогового слоя.
Классификация ТСА-пилингов по глубине воздействия
| Пилинг
| Глубина воздействия
| Химические агенты
|
| Очень поверхностный
| Роговой слой эпидермиса.
| • 10% ТСА (1 слой)
|
| Поверхностный
| Эпидермис частично или полностью.
| · 10%-30% ТСА
· 15% потенцированная ТСА
· модифицированные ТСА-пилинги (комплекс кислот)
|
| Срединный
| Эпидермис и частично или полностью папиллярная дерма.
| · 15-25% потенцированная ТСА
· модифицированные ТСА-пилинги (комплекс кислот)
· комбинированные ТСА-пилинги (35% ТСА + СО2, раствор Джеснера или 70% гликолевая кислота)
|
| Глубокий
| Эпидермис, папиллярная дерма, с проникновением в ретикулярную дерму.
| 40% потенцированная ТСА (наносится локально на области, диаметром менее 1 см, иначе велик риск формирования рубцов)
Не используют из-за высокого риска осложнений.
|
Проникая в кожу, ТСА вызывает коагуляцию белков, что сопровождается появлением на коже так называемого «фроста» («заиндевения»). Чем глубже проникает кислота, тем быстрее и ярче проявляется фрост. Характер фроста, эритема, отек и напряженность кожи являются критериями глубины проникновения кислоты и степени повреждающего воздействия пилинга.
Фрост как критерий глубины воздействия ТСА (M. Rubin)
| Глубина пилинга
| Характер фроста
| Повреждение кожи
|
| 0 уровень (очень поверхностный пилинг)
| Фрост отсутствует.
Эритема.
| Кожа блестящая, несколько напряженная, эритема выражена незначительно. Такая картина соответствует воздействию на уровне рогового слоя.
|
| 1 уровень (поверхностный пилинг)
| Неоднородный белый фрост.
| Области фроста (точки, облачка) на фоне эритемы. Фрост свидетельствует о проникновении кислоты в слои живых клеток эпидермиса. Постпилинговая эритема может сохраняться на протяжении 2-4 дней.
|
| 2 уровень (поверхностный пилинг)
| Равномерный белый фрост на фоне выраженной эритемы (бело-розовый фрост).
| Полноценный эпидермальный пилинг, при котором кислота проникает до базальной мембраны эпидермиса. Полное заживление происходит приблизительно через 5 дней.
|
| 3 уровень (срединный пилинг)
| Плотный («глухой») белый фрост.
| Кожа становится плотной, фрост - сплошной белый, без розового оттенка. Глубина проникновения кислоты – папиллярная дерма. Период заживления занимает 5-7 дней.
|
Глубина проникновения кислоты и характер воздействия определяются многими факторами.
Факторы, определяющие глубину воздействия ТСА
| Концентрация активного вещества
| 10-25% растворы ТСА - эпидермальные пилинги.
15%-25% растворы, потенцированные сапонинами; модифицированные пилинги и 30-40% растворы - пилинги до уровня папиллярной дермы.
40% потенцированные растворы – глубокие пилинги.
|
| Дополнительные ингредиенты
| Использование сапонинов в составе раствора для пилинга позволяет повысить скорость проникновения кислоты и достичь большей глубины в пределах выбранной концентрации.
Использование гелевых систем обеспечивает контролируемое во времени высвобождение кислоты из матрицы.
Введение в состав пилинга азелаиновой, салициловой, аскорбиновой, лимонной кислот позволяет достигать более выраженного биологического отклика без углубления действия.
|
| Комбинированные пилинги
| Предварительное нанесение на кожу 70% гликолевой кислоты, раствора Джеснера или обработка ее «сухим льдом» (СО2) приводит к значительному углублению эффекта при нанесении 30% ТСА.
|
| Количество нанесенных слоев
| Каждый последующий нанесенный слой позволяет достичь более глубокого воздействия. Иногда дополнительные слои наносятся на области с более выраженными повреждениями кожи для усиления эффекта.
|
| Длительность контакта с кожей
| Картина фроста обычно «разворачивается» во времени. Для прекращения индуцированных процессов на кожу наносится постпилинговая маска, крем с гидрокортизоном, пантенол. В случае использования гелевых систем пролонгированного действия – гель смывается холодной водой. Вода не «нейтрализует» кислоту, а лишь способствует ее разведению, предотвращая «углубление» эффекта.
|
| Техника нанесения (аппликатор).
| Нанесение раствора кислоты с большим нажимом при использовании ватного или марлевого аппликатора позволяет достичь более глубокого проникновения кислоты, чем при использовании кисточки.
|
| Предпилинговая подготовка кожи в течение недели до процедуры.
| Длительное применение косметических средств с гликолевой кислотой или ретинолом способствует уменьшению толщины рогового слоя, поэтому ТСА проникает в кожу быстрее. С другой стороны, увеличивается общая толщина эпидермиса за счет живых клеток и проникновение кислоты до 2-го и 3-го уровней может несколько замедлиться.
|
| Очищение и подготовка кожи перед процедурой
| Обезжиривание кожи ацетоном и ее обработка спиртом способствуют более глубокому проникновению кислоты.
|
| Тип кожи (тонкая, толстая)
| Кожа каждого пациента по-своему откликается на нанесение кислоты. Даже при равномерном нанесении кислоты фрост на некоторых участках кожи появляется раньше.
|
| Область нанесения
| На шее фрост появляется очень быстро, поэтому в этой области надо соблюдать особую осторожность.
|
Модифицированные и потенцированные ТСА-пилинги
Наиболее безопасными являются пилинги на основе ТСА низких концентраций (10-25%). Они позволяют решать достаточно широкий круг косметических задач за счет варьирования глубины воздействия. При этом крайне низким остается риск таких осложнений, как стойкая эритема, поствоспалительная гиперпигментация, инфицирование кожи (в том числе и рецидив герпесвирусной инфекции), формирование рубцов.
Можно самостоятельно приготовить рабочий раствор, растворяя в воде кристаллы ТСА. Однако подавляющее большинство врачей предпочитает использовать готовые коммерческие составы.
Разработчики современных систем для пилинга пошли по принципу создания сложных многокомпонентных систем универсального действия или адаптированных под решение конкретных косметических задач.
В состав раствора для пилинга зачастую входит целый комплекс кислот синергического действия:
- салициловая кислота - обладает кератолическими и антисептическими свойствами, опосредованно стимулирует функциональную активность фибробластов;
- азелаиновая кислота - нормализует процессы кератинизации в фолликулах сальных желез, обладает бактериостатической активностью в отношении P. acne (эффект усиливается при снижении рН), противовоспалительным действием, отбеливающим за счет подавления синтеза нуклеиновых кислот в патологически активных меланоцитах;
- койевая кислота - является ингибитором тирозиназы, оказывает отбеливающее действие и предотвращает развитие гиперпигментации, обладает отшелушивающими и антиоксидантными свойствами;
- лимонная и аскорбиновая кислоты - потенцируют действие ТСА и поддерживают клеточное дыхание в условиях окислительного стресса.
- бензоил пероксид входит в состав комплекса для пилинга, предназначенного для лечения акне. Это соединение оказывает бактерицидное действие в отношении P. acnes, способствует снижению концентрации свободных жирных кислот, подавляет воспалительный процесс и препятствует формированию комедонов.
- сапонины (поверхностно-активные вещества растительного происхождения) в составе раствора для пилинга обеспечивают уменьшение поверхностного натяжения эпидермальных липидов и способствует преодолению непроницаемости эпидермального барьера. За счет этого молекулы кислоты и других компонентов пилинга быстрее проникают в кожу и действие ТСА потенцируется.
- гелевая форма пилинга позволяет осуществлять пролонгированное во времени и контролируемое высвобождение кислоты. Таким образом, обеспечивается безопасность процедуры. Кроме того, кожа немного охлаждается, что существенно улучшает переносимость процедуры.
Для того, чтобы корректно составить схему терапии: выбрать тип пилинга, определиться с глубиной воздействия, рассчитать количество сеансов и продумать программу пред- и постпилингового ухода - необходимо оценить целый комплекс критериев.
1. Выбор «цели» включает в себя оценку клинической картины, предположения о морфологическом субстрате имеющихся проблем, на основании чего производится выбор глубины воздействия.
2. Оценка патогенетических механизмов имеющихся неэстетизмов определяет выбор средств и схемы их применения в пред- и постпилинговом уходе.
3. Выбор «коридора безопасности», иными словами, соотнесение целей с адаптационными возможностями конкретного пациента, позволяет откорректировать планируемую глубину воздействия, определить количество процедур, время их проведения, а также схему предпилинговой подготовки и последующего ухода.
4. Оценка возможностей пациента и особенностей социального поведения также повлияют на формирование терапевтического курса, планирование его интенсивности.
5. Оценка результатов первой процедуры позволяет откорректировать характер последующих: возможно изменить глубину воздействия и интенсивность терапевтического курса.
В отличие от фенолового пилинга, ТСА-пилинг можно проводить неоднократно — обычно с интервалом в год. Хотя многократный пилинг трихлоруксусной кислотой не воспроизводит результат однократного фенолового пилинга, он позволяет существенно улучшить внешний вид кожи с относительно низким риском осложнений.
И все же ТСА – пилинг – серьезное испытание для кожи и для организма в целом, поэтому вопрос физической и психологической готовности пациента к данной процедуре очень важен. Существует ряд абсолютных и относительных противопоказаний:
· Периодически появляющиеся бородавки на лице.
· Плохая реакция на ранее проводимый пилинг или дермабразию.
· Герпес (острая стадия, тяжелое течение)
· Аллергия на солнечный свет.
· Лучевая терапия в связи с онкологическими заболеваниями.
· Наличие келоидных или гипертрофических рубцов.
· Беременность, кормление грудью.
· Прием роаккутана – 12 месяцев до и 6 месяцев после пилинга.
· Интенсивное воздействие солнечного света не менее, чем за 2 дня до пилинга
· Операция или криохирургия в области пилинга (не менее 6 недель до пилинга)
В случае ТСА – пилинга очень важно подготовить кожу. Выполнение следующих несложных правил существенно повысят шанс на успешное проведение процедуры.
- за 3-4 недели необходимо прекратить использовать мочалки, очищающие спонжи и скрабы.
- за 4 недели не проводить эпиляцию на участке, где планируется делать пилинг.
- не бриться за день до проведения пилинга.
- за 2 недели до пилинга на ночь наносить крем с АНА (3-8%) с целью размягчения кожи и ослабления когезии корнеоцитов.
Несмотря на аккуратное выполнение рекомендаций врача перед и после пилинга и квалифицированное проведение самой процедуры, все же могут наблюдаться побочные эффекты. Так, первую неделю после пилинга кожа может оставаться красной и даже набухшей, может чувствоваться жжение и легкое мокнутие (отделение серозного экссудата через мельчайшие дефекты эпидермиса). Иногда после пилинга кожа длительное время остается покрасневшей, встречаются случаи депигментации, но очень редко. Наиболее распространенным побочным эффектом является появление коричневых пятен. Это явление обратимо, хотя бывает, что пятна остаются надолго. Пятна возникают в том случае, если после ТСА – пилинга на кожу попал солнечны свет. Поэтому обязательно защищать кожу солнцезащитными препаратами с SPF 25 и выше. Если у пациента герпес, то пилинг может спровоцировать его обострение, поэтому в качестве профилактики рекомендуется за 2 недели до пилинга принимать противовирусные препараты.
