Глава 8. ненных Чени [68]. Хотя эти исследования не были непосредственно направлены на уменьшение ошибок человека (главной целью было повышение производительности)

ненных Чени [68]. Хотя эти исследования не были непосредственно направлены на уменьшение ошибок человека (главной целью было повышение производительности), подход был тот же, что и в программе УПО. Чени сделал три основных вывода, соответствующие подходу УПО:

1. Участие рабочих в программе улучшения производства возможно, если соответствующими методиками пользуется бригадир.

2. Чем выше степень участия рабочих, тем лучше результаты.

3. С помощью такой программы можно выработать полезные предложения по улучшению производственной деятельности.

Максимальный результат от участия рабочих в программе уменьшения ошибок н брака был, вероятно, достигнут в японских кружках контроля качества (КК) [70]. Кружки контроля качества — это небольшие группы квалифицированных^ рабочих н операторов конвейеров, которые помогают решить проблемы качества. Движение кружков КК возникло в Японии в 1963 и имеет много общего с бригадами УПО. В Японии существует определенный уровень производственной культуры, который усиливает желание рабочих' участвовать в таких программах: 1) атмосфера, свободная от чувства вины; 2) рабочие как участники бригады контроля качества; 3) признание рабочих экспертами своего производства; 4) деятельность предпринимателей по внедрению рекомендаций, полученных от рабочих бригад. К тому же руководство предприятия не стыдится несовершенства, а искренне стремится выявить недостатки и устранить их.

8.7.3. Ослабление воздействия ошибок на систему

В большинстве случаев ошибки нельзя устранить полностью, а можно свести к приемлемому уровню. В системах, где уровень ошибок человека снижен с помощью рассмотренных выше методов, но остается выше приемлемого уровня, необходимо ослабить воздействие ошибок на систему. Другими словами, ошибки присутствуют, но их влияние на систему уменьшают или устраняют путем своевременного обнаружения и исправления.

Система может быть сконструирована таким образом, чтобы в ней происходили частичные поломки, а не полный выход ее из строя в ответ на ошибки человека. NASA использует этот подход на протяжении десятилетий. Ошибки человека и отказы оборудования выявляются и исправляются до того, как успех деятельности поставится под сомнение. Часто в такой ситуации приходится осуществлять срочный ремонт оборудования или его замену в процессе производственной деятельности. Дубли-

Ошибки челбвека и его надежность_ _____ 413

рование — ключевой момент в восстановлении работоспособности системы. В критических ситуациях можно предусмотреть дублирование человека. Контролеры или инспекторы следят за тем, чтобы задачи выполнялись правильно и в срок. Для контроля за деятельностью человека используются технические средства. Радарный высотомер в самолетах создай для дубли-рования барометрических альтиметров, но может также подать сигнал тревоги пилоту, если высота самолета ниже установленного уровня.

Системы, устойчивые к ошибкам человека, могут быть весьма надежными и безопасными. Авиационная промышленность достигла такого уровня развития, когда весьма редки случаи серьезных аварий, возникающих из-за ошибок человека. Система обладает таким количеством корректирующих устройств, правил^фопасности и качественных стандартов, а также столь высоким'запасом прочности, что необходимо последовательно совершить несколько (не менее трех-четырех) серьезных ошибок для возникновения аварии. Немногие отрасли промышленности располагают такой сложной аппаратурой, как авиационная промышленность, и она может служить образцом, на который должны равняться другие отрасли.

Литература

1. Norman D. A. Categorization of action slips, Psychological Review, 88 (1), 1-15.

2. Meister D. (1984) Human reliability. In F. A. Muckler, ed., Human Factors Review: 1984, Santa Monica, CA: Human Factors Society.

3. Rigby L. V. (1970, May) The nature of human errors. In Annual technical conference transactions of the ASQC. Milwaukee, WI: American Society for Quality Control, pp. 457—466.

4. Evans R. A. (1976) Reliability optimization. In E. J. Henley, J. W. Lynn, eds, Generic techniques in systems reliability assessment. Leyden, The Netherlands: Noodhoff Internationa] Publishing, pp. 117—131.

5. Meister D. (1966) Human factors in reliability, Section 12 in W. G. Ireson, ed., Reliability handbook, New York: McGraw-Hill.

6. Swain A. D„ Guttmann H. E. (1983, August) Handook of human reliability analysis with emphasis on nuclear power plant application (Sandia National Laboratories, NUREG/CR-1278) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

7. Askren W. В., Regulinski T. L. (1969) Quantifying human performance for reliability analysis of systems. Human Factors, 11(4), 393—396.

8. Swain A. D. (1963, August) A method for performing a human factors reliability analysis (Monograph SCR-685) Albuquerque, NM: Sandia National Laboratories.

9. Swain A. D. (1969, August) A work situation approach to improving job safety. In Proceedings, 1969 Professional Conference, American Society of Safety Engineers. Chicago. IL: pp. 233—257.

10. Mintz A., Blum M. L. (1961) A re-examination of nuclear accident proneness concept. Chap. 57 in E. A. Fleishmann, ed., Studies in Personnel and Industrial Psychology, Homewood. IL: Dorsey Press.

414 Глава 8

11. Swain A. D. (1967, May) Some limitations in using the simple multiplicative model in behavior quantification. In W. B. Askren, ed., Symposium on reliability of human performance in work (AMRL-TR-67-88) Wright-Patterson Air Force Base, OH: Aerospace Medical Research Laboratory, pp. 17—32.

12. Meister D. (1971, November) Comparative analysis of human reliability models (Report L0074-107) Westlake Village, CA: Bunker-Ramo Electronics Systems Division.

13. Welford A. T. (1973) Stress and performance, Ergonomics, 16{5), 567— 580.

14. Fitts P. M., Posner M. I. (1967) Human performance, Belmont, CA: Brooks/ Cole Publishing Co.

15. Rasmussen J. (1981, August) Human errors. A taxonomy for describing human malfunctions in industrial installations (Report No. RISW-M-2304) Roskilde, Denmark: RIS0 National Laboratory.

16. Kolb Q. J., Kunsman D. M., Bell B. J., Brisbin N. L., Carlson D. D., Hatch S. W., Miller D. P., Roscoe B. J., Stack D. W., Worrell R. В., Robertson J., Wooton R. O., McAhren S. H., Ferrell W, L., Qalyean W. J., Murphy J. A. (1982, June) Interim reliability evaluation program: Analysis of the Arkansas Nuclear One — Unit 1 Nuclear Power Plant. Vo№ 1 and 2 (Sandia National Laboratories, NUREQ/CR-2787) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

17. Munger S. J., Smith R. W., Payne D. (1962, January) An index of electronic equipment operability: Data store (AIR-C43-l/62-RP(l) Pittsburgh, PA: American Institutes for Research.

18. Payne D., Altman J. W. (1962, January) An index of electronic equipment operability; Report of development (AIR-C43-1/62-FR) Pittsburgh, PA: American Institutes for Research.

19. Rook L. W. (1962, June) Reduction of human error in industrial production (SCTM 93-62(14)) Albuquerque, NM: Sandia National Laboratories.

20. Meister D. (1964) Methods of predicting human reliability in man-machine systems. Human Factors, 6(b), 621—646.

21. Askren W. B. (ed.) (1967, May) Symposium on reliability of human performance in work (AMRL-TR-67-88) Wright-Patterson Air Force Base, OH: Aerospace Medical Research Laboratories.

22. Hornyak S. J. (1967) Effectiveness of display subsystem measurement and prediction techniques (Report No. TR-67-292) Griffiss Air Force Base, NY: Rome Air Development Center.

23. Blanchard R. E., Harris D. H. (eds) (1967, June) Man-machine effectiveness analysis, a symposium, Los Angeles, CA: Los Angeles Chapter, Human Factors Society.

24. Swain A. D. (1967, January) Field calibrated simulation. IV-A-1 to IV-A-21 in Proceedings of the Symposium on Human Performance Quantification in Systems Effectiveness. Washington, DC: Naval Material Command and the National Academy of Engineering.

25. Swain A. D. (1969, July) Overview and status of human factors reliability analysis. In Proceedings of 8th annual reliability and maintainability conference. Denver, CO: American Institute of Aeronautics and Astronautics, pp. 251—254.

26. Siegel A. I., Federman P. J. (1971). Prediction of human reliability. Part I: Development and test of a human reliability predictive technique for application in electronic maintainability. Warminster, PA: Naval Air Development Center.

27. Siegel A. I., Wolf J. A. (1969) Man-machine simulation models. New York: Wiley.

28. Embrey D. E. (1976, July) Human reliability in complex systems: An overview (NCSR.R10) Warrington,.England: National Centre of Systems Reliability, United Kingdom Atomic Energy Authority.

Ошибки человека и его надежность

29. Pew R. W., Feehrer С. Е., Baron S., Miller D. С. (1977, March) Critical review and analysis of performance models applicable to man-machine evaluation (AFOSR-TR-77-0520) Washington, DC: Air Force Office of Scientific Research, Boiling Air Force Base.

30. McCornack R. (1961) Inspector accuracy: A study of the literature (SCTM-53-61(14)) Albuquerque, NM: Sandia National Laboratories.

31. Fox J. C, Haslegrave С. М. (1969) Industrial inspection efficiency and the probability of a defect occurring. Ergonomics, 12(b), 713—721.

32. Wilkerson R. G. (1964) Artificial signals as and aid to an inspection task. Ergonomics, 7(1), 63—72.

33. Siege! A. I.. Bartter W. D., Wolf J. J.. Knee H. E., Haas P M. I1PS4) Maintenance personnel performance simulation (MAPPS) model: Summary description (Applied Psychological Services and Oak Ridge National Labor atom, NUREG/CR-3626) Vol. 1. Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Com mission.

34. Lord F. M., Novick M. R. (1968) Statistical theories of mental scores. Reading, MA: Addison-Wesley.

35. Hal! Jt, E., Fragola-J., Wreathall P. (1982, November) Post event human decisiQ^eerrors: Operator action tree/time reliability correlation (Brookhaven National Laboratory, NUREG/CR-3010) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

36. Swanson J. M., Briggs G. E. (1969) Information processing as a function of speed versus accuracy. Journal of Experimental Psychology, 81(2), 223— 229.

37. Papazoglou I. A.. Bari R. A., Buslik A. J.. Hali R. E., Ilberg D., Saman-ta P. K-, Teichmann Т., Youngblood R. \V„ El-Bassioni A., Fragola J„ Lof-gren E.. Vesely W. (1984, January) Probabilistic Safety Analysis Procedures Guide (Brookhaven National Laboratory, NUREG/CR-2815) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

38. Swain A. D. (1973) Design of industrial jobs a worker can and will do. Human Factors, 15(2), 129—136.

39. Comer M. K„ Kozinsky E. J., Eckel J. S., Miller D. P. (1983, February) Human reliability data bank for nuclear power plant operations, Vol 2, A data bank conception and system description (General Physics Corporation and Sandia National Laboratories. NUREG/CR-2744) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

40. Embrey D. E. (1983, May) The use of performance shaping factors and quantified expert judgment in the evaluation of human reliability: An initial appraisal (Brookhaven National Laboratory, NUREG/CR-2986) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

41. Embrey D. E., Humphreys P., Rosa E. A., Kirwan В., Rea K. (1984) SLIM-MAUD: An approach to assessing human error probabilities using structural expert judgment. Vol. 1, Overview of SLIM-MAUD, March; Vol. 2, Detailed analysis of the technical issues (draft), May (NUREG/CR-3518) Washington, DC: U.S. Nuclear Regulatory Commission.

42. Phillips L. D., Humphreys P., Embrey D. (in press, a) Appendix D: A socio-technical approach to assessing human reliability (STAHR). In A pressurized thermal shock evaluation of the Calvert Cliffs unit 1 nuclear power plant. Oak Ridge, TN: Oak Ridge National Laboratory.

43. Phillips L. D.. Humphreys P., Embrey D., Selby D. L. (in press, b) Appendix E: Quantification of operator actions by STAHR Methodology. In A pressurized thermal shock evaluation of the Calvert Cliffs unit 1 nuclear power plant. Oak Ridge, TN: Oak Ridge National Laboratory.

44. Zion Probabilistic Safety Study (1981) Chicago, IL: Commonwealth Edi son Co.

45. Indian point probabilistic safety study (1982) Vol. 1, Section 0- Method"-