Предварительный диагноз

Основное заболевание: Дистальный эзофагит. Антральный гастрит. Дуодено-гастральный рефлюкс. Бульбит. Дуоденит. Долихосигма.

Осложнение основного заболевания: Хронические запоры

Сопутствующее заболевание:Нарушение осанки, плосковальгусные стопы, прогнатический прикус.

План обследования, предложенный куратором:

 

1. Клинический анализ крови
2. Клинический анализ мочи
3. Биохимический анализ крови
4. Анализ крови на HBsAg+anti-HCV
5. Серологический анализ крови на кишечные инфекции (тифо и паратифозная группа, иерсиниоз, псевдотуберкулез)
6. Амилаза мочи
7. Копрограмма
8. Кал на яйца гельминтов и простейшие
9. Соскоб на энтеробиоз
10. Кал на кишечную группу
11. Кал на антиген H. Pylory
12. Узи органов брюшной полости и почек
13. ФЭГДС
14. RRS (по показаниям)
15. Rg- графия органов ЖКТ с Ва (по показаниям)
16. ЭКГ
17. Дополнительное обследование по показаниям

Данные лабораторных методов исследования.

Клинический анализ крови от 18.02.2015

Гемоглобин	117 г/л	120 – 170 г/л
Эритроциты	4,5*1012/л	3.7 –5.5*1012/л
Гематокрит	46%	45 – 48%
ЦП	26пг	30-35пг
Тромбоциты	384*109/л	150.0 –450.0*109/л
Лейкоциты	10,8*109/л	4.0 – 9.0*109/л
Нейтрофилы
Палочкоядерные	1%	1-6%
Сегментоядерные	67%	47-72%
Эозинофилы	4%	0-5%
Базофилы	0%	0 ­1%
Лимфоциты	21%	19-37%
Моноциты	7%	2-11%
СОЭ	28 мм/ч	2-15 мм/ч

 

 

Заключение: в анализе крови лейкоцитоз до 10,8*10⁹/л и увеличенное СОЭ до 28мм/ч, что свидетельствует о воспалительном процессе в организме.

Исследование кала на энтеробиоз от 18.02.2015

Отрицательный.

УЗИ органов брюшной полости и почек от 18.02.2015

• Поджелудочная железа: обычной формы, контуры ее ровные,нечеткие.

Размеры:

Головка- 14мм

Тело- 13мм

Хвост- экранирован газом.

Вирсунгов проток – не расширен.

Эхогенность паренхимы умеренно повышена, структура единично неоднородная.

• Печень:

В типичном месте, контуры ровные, четкие.

Переднее- задний размер: правая доля 127 мм, левая доля 50 мм. Размеры не увеличены.

Нижний край- острый. Эхогенность печени не изменена. Сосудистый рисунок паренхимы не изменен.

• Желчный пузырь:

Форма овальная. Стенки тонкие. Полость- анэхогенна. Протоки не расширены.

• Селезенка:

113 на 42 мм в типичном месте, контуры ровные, четкие. Структура и эхогенность не изменена.Объемных патологических образований и свободной жидкости на момент исследования не выявлено.

• Мочевой пузырь:

Заполнен до 1/3 объема, без особенностей.

• Почки:

Расположены в типичном месте. Контуры ровные, четкие. Паренхима обычной эхогенности. Полостные системы не расширены. Правая почка 101x40 мм, левая 100х35 мм. Толщина паренхимы в среднем сегменте: справа 13 мм. Слева 12 мм. В паренхиме обоих почек множественные высокоимпульсивные эхосигналы.

 

ИФА сыворотки от 18.02.2015

• AntiHCV(КАЧ.)- отрицательный
• AntiHCV(КОЛ.)-0.10 S\CO

<1,0 S\COотрицательный результат

>-1,0S\СOположительный результат

· HBsAg(КАЧ.)- отрицательный

· HBsAg(КОЛ.)-0,28 S\CO

<1,0 S\COотрицательный результат

>-1,0S\СOположительный результат

 

 

Биохимия крови от 18.02.15

Общий белок		64-86 г/л
АЛТ		0-40ед/л
АСТ		0-40ед/л
Билирубин общ.	18,90	1,3-20,5 мкмоль/л
Альбумин		35-50г/л
Щелочная фосфатаза	161,0	0-720ед/л
Амилаза	73,0	0-80ед/л
Глюкоза	4,97	3,5-5,5ммоль/л
Панкреатическая амилаза	23,78	17-115ед/л
Гаммаглутамилтрансфераза	17,0	9-64ед/л
Липаза	48,0	8-78ед/л
Мочевина	2,3	1,7-8,3ммоль/л
Креатинин	44,51	44-110ммоль/л
Мочевая кислота	215,30	200-400 мкмоль/л
Холестерин	4,13	1,7-8,3ммоль/л
Триглицериды	0,62	0-1,69ммоль/л

Заключение:биохимический анализ крови без изменений.

ЭКГ от 19. 02. 2015

ЭОС нормальная. Синусовый водитель ритма.

Заключение: патологии невыявлено

 

Анализ крови. Реакция Видаля, Райта, хеддельсона от 19.02.2015.

Реакция агглютинации эритрацинарными диагностикумами:

Зоне- отр.

Сальмонеллы- отр.

Иерсинии0-3-отр.

Иерсинии0-9-отр.

Псевдотуберкулез- отр.

 

ФЭГДС от 19.02.2015

Пищевод свободно проходим. Слизистая пищевода несколько гиперемирована в нижней трети. Зубчатая линия прослеживается равномерно. Кардия смыкается полностью, перестальтирует активно. В желудке немного слизистого отделяемого с примесью светлой желчи. Складки обычного калибра, хорошо рсправляются воздухом. Слизистая желудка несколько гиперемирована в антральном отделе. Привратник розетковидной формы, перистальтика –вялая. Луковица двенадцатиперстной кишки обычных размеров, пустая, слизистая гиперемирована, повышенной ранимости, рыхлая. Постлуковичный отдел- складки обычного калибра, концентрично расположены. Слизистые гиперемированы по гребням складок. Фатеров сосочек по медиальной стенке, конической формы. Желчь выделялась дробно.

Заключение:Дистальный эзофагит. Антральный гастрит. Дуоденогастральный рефлюкс. Бульбит. Дуоденит.

Исследование кала от 19.02.2015

Мягкой консистенции, неоформленный, запах каловый, цвет коричневый, мышечные волокна без исчерченности- единичные. Соли жирных кислот- в небольшом количестве. Растительная клетчатка неперевариваемая- в большом количестве, перевариваемая –единичная. Кристаллы- трипельфосфаты в небольшом количестве. Эпителий цилиндрический – единичные. Эпителий плоский- единичные. Лейкоциты в поле зрения – 0-2. Слизь- в небольшом количестве.

Заключение: неоформленные каловые массы, наличие непереваренных мышечных волокон, растительной клетчатки свидетельствует о дисбиозе кишечника и недостаточности ферментов поджелудочной железы.

Анализ кала на АГ H. Pylory

Отрицательный

Биохимическое исследование мочи от 20.02.2015

Показатель	результат	Ед. измер.	норма
глюкоза	норма	-	-
белок	норма	г\л	-
Билирубин	-	-	-
Уробилиноген	+	-	0-5
кетон	-	-	-
прозрачность	прозрачная	-	-
Относительная плотность	1,014	-	-
рН	5,50	-	-
цвет	желтый	-	-