Особенности клинического течения ХОБЛ у пожилых

В основе нарушений бронхиальной проходимости лежат следующие механизмы:

Ø воспалительное набухание слизистой бронхов;

Ø скопление в просвете густого вязкого секрета;

Ø сокращение гладких мышц;

Ø утрата удерживающей просвет бронхов эластической тяги легочной ткани вследствие деструкции эластической коллагеновой основы, фиброза и облитерации бронхиол.

Первые три механизма составляют обратимый компонент бронхиальной обструкции, а последний является необратимым компонентом, удельный вес которого в структуре механизмов бронхообструкции у пожилых наиболее высок. Деструкция эластической ткани легких составляет морфологическую основу эмфиземы легких. Во многих случаях, особенно у пожилых больных, определить реальный вклад в развитие бронхиальной обструкции обратимого и необратимого компонентов практически невозможно. Поэтому термин «хронический обструктивный бронхит» и «эмфизема» часто объединяются в понятие хроническое обструктивное заболевание легких.

При объективном обследовании бронхиальную обструкцию можно заподозрить на основании следующих признаков:

Ø дыхание сквозь сомкнутые губы;

Ø участие в дыхании дополнительных мышц, например грудиноключичной;

Ø удлиненный выдох;

Ø свистящее дыхание при форсированном выдохе;

Ø свистящие сухие хрипы при спокойном дыхании;

Ø набухание шейных вен на выдохе.

Такие признаки, как ослабленное дыхание, коробочный звук, ограничение экскурсии диафрагмы и подвижности грудной клетки, слабо отражают степень бронхиальной обструкции, а являются, скорее, проявлением эмфиземы легких. Верификация бронхиальной обструкции основана на функциональных легочных тестах, среди которых наибольшей информативностью и наименьшей вариабельностью характеризуется показатель объема форсированного выдоха за 1-ю секунду (ОФВ1). Информативным показателем считается отношение ОФВ1 к жизненной емкости легких (ЖЕЛ) или форсированной жизненной емкости легких. Данный показатель является чувствительным при легком течении ХОЗЛ. Однако по мере утяжеления заболевания и снижения ЖЕЛ более информативным показателем остается ОФВ1. В домашних условиях для оценки бронхиальной проходимости самим больным и определения ответа на лечение можно использовать показатель пиковой скорости выдоха, определяемой с помощью пикфлуометра.

Основными проявлениями обострений ХОЗЛ являются кашель и одышка, однако диагностическая ценность этих признаков у больных пожилого и старческого возраста девальвируется, а правильная трактовка кашля и одышки нередко вызывает трудности. В связи со снижением кашлевого рефлекса у пожилых или у больных при некоторых заболеваниях ЦНС (инсульты, болезнь Альцгеймера и др.) кашель может быть невыраженным или вообще отсутствовать. В то же время кашель может быть одним из проявлений рака легкого, левожелудочковой недостаточности у больных с сопутствующей сердечной недостаточностью, а также возникать на фоне лечения ингибиторами АПФ часто сопутствующей артериальной гипертонии. При сердечной недостаточности часто отмечается ночной кашель (требуется исключение бронхиальной астмы), возможно кровохарканье (исключить рак легкого, бронхоэктазы).

Наличие одышки у пожилых требует исключения разнообразных патологических состояний с учетом их частоты и специфики в этом возрасте. Основными причинами длительной одышки у пожилых наиболее часто являются:

Ø дыхательная недостаточность (ХОЗЛ, рак легкого, плевральный выпот, асцит, ожирение);

Ø сердечная недостаточность;

Ø анемия (главным образом В12-дефицитная и железодефицитная);

Ø психогенная одышка (гипервентиляционный синдром).

Особенностью обострений ХОЗЛ в пожилом возрасте является декомпенсация сопутствующей патологии, которая в ряде случаев выходит на первый план в клинической картине, что служит причиной запоздалого распознавания, а следовательно, и своевременного лечения обострений ХОЗЛ.

Основными причинами тяжелого обострения ХОЗЛ являются следующие:

Ø бронхолегочная инфекция (часто вирусная);

Ø пневмония;

Ø сердечная недостаточность, нарушение ритма;

Ø легочная эмболия;

Ø спонтанный пневмоторакс;

Ø медикаментозная терапия;

Ø метаболические нарушения (электролитный дисбаланс, нарушение питания и др.);

Ø хирургические операции;

Ø неконтролируемая кислородотерапия (рост напряжения СО2 в крови). В гериатрическое практике в развитии обострений ХОЗЛ могут иметь место несколько причин, что повышает риск обострения и обусловливает его тяжесть.

Критериями тяжелого обострения ХОЗЛ являются:

Ø наличие тяжелого фонового заболевания;

Ø повышение температуры тела выше 38,5°С;

Ø частота дыхания более 25 в минуту;

Ø частота сердечных сокращений более 110 в минуту;

Ø нарастание цианоза;

Ø участие в дыхании вспомогательной мускулатуры;

Ø заторможенность;

Ø ОФВ1<1 л; • раО2 <600 мм рт.ст., раСО2>45 мм рт.ст.