Поведенческие и эмоциональные расстройства, начинающиеся в детском и подростковом возрасте

 

Расстройства поведения, как уже было указано, характеризу­ются стойким типом диссоциального, агрессивного или вызываю­щего поведения.

Диагноз основывается на чрезмерной драчливости или хули­ганстве, жестокости к другим людям или животным, тяжелых раз­рушениях собственности: поджогах, воровстве, лживости, прогулах в школе и уходах из дома, необычно частых и тяжелых вспышках гнева; вызывающем провокационном поведении, постоянном от­кровенном непослушании.

Не рекомендуется ставить диагноз, пока продолжительность вышеописанного поведения не составит 6 месяцев и более.

Расстройство поведения, ограничивающееся семьей (F91.0). Оно включает антисоциальное или агрессивное поведе­ние (а не только протестующее, вызывающее, грубое поведение), проявляющееся только или почти только дома и/или во взаимо­отношениях с родителями и самыми близкими родственниками или домочадцами. Даже выраженные нарушения взаимосвязей между детьми и родителями сами по себе недостаточны для поста­новки диагноза. Может иметь место воровство из дома преимуще­ственно денег или вещей одного-двух членов семьи. Намеренное разрушение вещей определенных членов семьи: разламывание иг­рушек или украшений, порча обуви, одежды, резание мебели или разрушение ценного имущества. Жестокость по отношению к од­ним, но не к другим родственникам. Намеренные поджоги дома. При этом у ребенка не бывает выраженных расстройств поведения за пределами семейной обстановки, и его социальные взаимоотно­шения вне семьи в пределах нормы.

В большинстве случаев это расстройство возникает из-за выра­женного нарушения взаимоотношений ребенка с ближайшими родственниками. В некоторых случаях такое расстройство поведе­ния может быть спровоцировано появлением в семье неродного родителя, других новых членов семьи (сводных братьев, сестер). Ситуационно обусловленные, эти расстройства обычно не имеют плохого прогноза.

Несоциализированное расстройство поведения (F91.1). Характеризуется сочетанием упорного антисоциального или агрес­сивного поведения с нарушением социальных норм и со значи­тельным разладом взаимоотношений с другими детьми. Оно отли­чается отсутствием продуктивного общения со сверстниками и проявляется в изоляции от них, отвержении ими или непопуляр­ности, а также в отсутствии друзей или эмпатических взаимных связей с ровесниками. По отношению к взрослым дети проявляют несогласие, жестокость и негодование, реже взаимоотношения хо­рошие, но без должной доверительности. Могут быть сопутствую­щие эмоциональные расстройства. Обычно ребенок или подросток одинок. Типичное поведение включает драчливость, хулиганство, вымогательство или нападение с насилием и жестокостью, непо­слушание, грубость, индивидуализм и сопротивление авторитетам, тяжелые вспышки гнева и неконтролируемой ярости, разруши­тельные.действия, поджоги.

Социализированное расстройство поведения (F91.2). Оно

отличается тем, что стойкое асоциальное (воровство, лживость, прогулы школы, уходы из дома, вымогательство, грубость) или аг­рессивное поведение возникает у общительных детей и подрост­ков. У них адекватные, длительные взаимоотношения со сверстни­ками приблизительно того же возраста. Часто они входят в группу асоциальных сверстников, но могут быть и в составе неделинквент-ной компании. Если их антисоциальное поведение включает в се­бя хулиганство, могут быть нарушены взаимоотношения с жертва­ми или другими детьми. Со взрослыми, представляющими власть, отношения плохие. С некоторыми взрослыми могут быть хорошие взаимосвязи. Эмоциональные расстройства обычно минимальные. Нарушения поведения могут включать или не включать семейную сферу. Расстройства поведения в школе совместимы с диагнозом. Сюда включаются групповая делинквентность, правонарушения в условиях членства в банде, воровство в компании с другими, про­гулы школы.

Оппозиционно-вызывающее расстройство (F91.3). Харак­терно для детей моложе 9-10 лет. Оно определяется наличием за­метно негативистского, враждебного, вызывающего, непослушно­го, провокационного, брутального поведения и отсутствием более тяжелых диссоциальных или агрессивных действий, нарушаю­щих закон или права других. Дети часто и активно игнорируют просьбы взрослых или правила и намеренно досаждают другим людям. Обычно они раздражены, обидчивы, им легко досаждают другие люди, которых они обвиняют за свои собственные ошибки и трудности. У них низкий уровень фрустрационной толерантно­сти, и они легко теряют самообладание. В типичных случаях их вызывающее поведение носит характер провокации, так что они становятся зачинщиками ссор, проявляя чрезмерную гру­бость, нежелание взаимодействия и сопротивление авторитетам. Это расстройство поведения, как правило, имеет место в знако­мой ситуации, в процессе же клинического обследования обычно не проявляется. Оно находится за пределами нормального уровня поведения для ребенка того же самого возраста в тех же соци­ально-культурных условиях и не включает в себя более серьезные нарушения прав других, которые отмечены при агрессивном и диссоциальном поведении (воровство, жестокость, драки, нападе­ния и разрушительные действия). Это менее" тяжелый тип рас­стройства поведения. Самостоятельность расстройства признается преимущественно у маленьких детей.

Смешанные поведенческие и эмоциональные расстройст­ва (F92) — сочетание стойко агрессивного асоциального или вы­зывающего поведения с выраженными симптомами депрессии или тревоги. В одних случаях вышеописанные расстройства сочетают­ся с постоянной депрессией, проявляющейся сильным страданием, потерей интересов, утратой удовольствия от живых, эмоциональ­ных игр и занятий, в самообвинениях и безнадежности. В дру­гих — нарушения поведения сопровождаются тревогой, боязли­востью, страхами, навязчивостями или переживаниями из-за свое­го здоровья.

ЭМОЦИОНАЛЬНЫЕ РАССТРОЙСТВА, СПЕЦИФИЧЕСКИЕ ДЛЯ ДЕТСКОГО ВОЗРАСТА (F93)

7) Тревожное расстройство в связи с разлукой в детском возрасте (F93.0). Другое название — сепарационная тревога. Нормальные младенцы и дети обычно тревожатся из-за реальной или предполагаемой разлуки с людьми, к которым они привязаны. Диагноз же ставится лишь тогда, когда сильный страх отделения (сепарации) в раннем возрасте становится основным в беспокойст­вах (тревоге) ребенка. Расстройство определяется по степени вы­раженности и по сочетанию со значительными социальными труд­ностями, т. е. неспособностью овладения навыками игры, самооб­служивания и отставанием в развитии речи. Оно не должно быть нарушением развития личности. Этот диагноз не ставится подро­сткам, если тревога не является продолжением ранних детских расстройств. Основной признак — чрезмерная тревога, связанная с боязнью отрыва от близкого человека, к которому ребенок привязан.

Фобическое тревожное расстройство детского возраста (F93.1). У детей, как и у взрослых, могут отмечаться страхи, сфо­кусированные на широком диапазоне предметов и ситуаций. Неко­торые из этих страхов (или фобий) не являются частью нормаль­ного психического развития, например агорафобия (боязнь откры­того пространства). Некоторые страхи — чрезмерное проявление особенностей определенной фазы развития, обычно возникающие в какой-то степени у большинства детей, например страхи животных в дошкольном возрасте. Диагноз должен быть поставлен только при появлении страхов, специфических для определенных фаз раз­вития и удовлетворяющих следующим критериям: 1) начало в со­ответствующий развитию возрастной период; 2) патологическая степень тревоги; 3) тревога, не являющаяся частью другого рас­стройства.

Социальное тревожное расстройство (F93.2). Осторож­ность при встрече с незнакомыми предметами и явлениями — нор­мальный феномен во второй половине первого года жизни, и определенные опасения в младшем детском возрасте также прису­щи детям, сталкивающимся с незнакомой или угрожающей соци­альной ситуацией. Диагноз ставится детям в возрасте не старше 6 лет при возникновении необычных по выраженности рас­стройств, нарушающих социальное функционирование (общение) и не составляющих части других нарушений. Обычно отмечается постоянный рецидивирующий страх и/или избегание незнакомых людей. Такой страх может быть при общении со взрослыми или детьми или и с теми и другими. При этом имеется нормальная из­бирательная привязанность к родителям и другим близким.

Расстройство сиблингового соперничества (F933). У боль­шинства маленьких детей возникают эмоциональные расстройства вслед за рождением младшего брата или сестры. Чаще это рас­стройство легкое, но иногда соперничество или ревность после рождения сибса (брата или сестры) могут отличаться стойкостью.

Характерны: 1) очевидность существования соперничества сибсов; 2) начало в течение ближайших месяцев после рождения сибса; 3) наличие эмоциональных проявлений аномальных по степени выраженности и/или стойкости и сочетающихся с психо­социальными трудностями.

Соперничество, ревность сибсов могут проявиться заметной конкуренцией между детьми с целью получения внимания или любви родителей. Для того чтобы расцениваться как патологиче­ское явление, это расстройство должно сочетаться с необычно вы­раженными негативными чувствами. В тяжелых случаях это мо­жет сопровождаться открытой жестокостью или физическим трав­мированием брата или сестры, злобным раздражением или моральным подавлением. В случаях меньшей выраженности это может проявляться сильным нежеланием делиться, отсутствием положительного внимания и недостаточностью дружеского взаи­модействия.

Эмоциональные расстройства могут принимать различные формы, часто включая некоторую регрессию с потерей ранее при­обретенных навыков (например, контроль за функцией кишечника и мочевого пузыря) и тенденцией к младенческому поведению. Часто ребенок пытается копировать младенца, чтобы получить от родителей больше внимания (например, посредством кормления). Обычно возрастает конфронтационное или оппозиционное поведе­ние по отношению к родителям, вспышки гнева и дисфории, про­являемые в форме тревоги, депрессии или отгороженности. Может нарушаться сон, и часто возрастает назойливое поведение с целью получения от родителей большего внимания, особенно в ночное время.