Этиология и патогенез основного заболевания

Это заболевание стоит на втором месте после аппендицита. Непосредственная причина заболевания является: кишечная палочка, стрепто- и стафилококки, протей, и др., которая проникает по желчным путям, гемато- или лимфогенно. Чаще всего развивается на фоне желчекаменной болезни. Острая вспышка инфекции бывает только при нарушении оттока желчи в результате обтурации пузырного протока камнем или слизью, перегиба шейки желчного пузыря, в редких случаях аскарид. Определенное значение имеет нарушение кровообращения его стенки при атеросклерозе или гипертонической болезни, не исключены аллергические факторы. В 90% случаев у людей с хроническим калькулезным холециститом желчь содержит микрофлору. Однако острый воспалительный процесс возникает лишь при нарушении оттока желчи. Второстепенное значение имеют ишемия стенки пузыря и повреждающее действие панкреатического сока.

Этиология и патогенез. В развитии холелитиаза имеют значение наследственные особенности обмена липидов, в частности интенсификация синтеза холестерина с выделением литогенной (перенасыщенной холестерином) желчи; различные обменные заболевания (ожирение, диабет, атеросклероз, подагра); нарушения гормонального (беременность) и нейрогенного характера с ухудшением опорожнения желчного пузыря; уменьшение всасывания желчных кислот в терминальном отделе тонкой кишки (терминальный илеит, рефлюкс-илеит, обширная резекция); заброс панкреатического сока и воспалительный процесс в желчевыделительной системе; потребление высококалорийной пищи с дефицитом пищевой клетчатки (уменьшает абсорбцию дезоксихолевой кислоты в кишечнике); застой желчи в результате длительного голодания, нерегулярного или редкого приема пищи; малоподвижный образ жизни, запоры; панкреатит, стволовые ваготомии (атония и расширение желчного пузыря); гемолитические анемии (болезнь Минковского - Шоффара, дрепаноцитоз); цирроз печени; растительная диета и диета с высоким содержанием полиненасыщенных жирных кислот, мобилизующих холестерин из жировых депо; прием эстрогенов, мисклерона, контрацептивных средств. Ведущую роль в развитии холелитиаза играет снижение общего количества желчных кислот, фосфолипидов или увеличение концентрации холестерина в секретируемой гепатоцитами желчи, что способствует выпадению холестерина из коллоидного раствора.

 

Патоморфологическая картина.

Существуют три основные группы желчных камней, которые отличаются химическим составом и физическими свойствами: чисто холестериновые камни, обычно одиночные, имеют белый или желтоватый цвет, округлую или овальную форму, на разрезе лучистого строения благодаря радиарному распо­ложению кристаллов холестерина; пигментные камни, состоящие из билирубина и карбоната кальция (извести). Пигментные камни обычно очень мелкие и многочисленные, имеют разно­образную форму, черного цвета с легким зелено­ватым оттенком, плотные, но ломкие; чисто известковые камни, встречающиеся крайне редко, они рентгеноконтрастны. Наиболее часто в жел­чном пузыре встречаются смешанные холестерино-известково-пигментные камни, разнообразные по форме и величине, но в болшинстве случаев мелкие и множественные. Если камней очень много и они туго набивают желчный пузырь, их поверхность приобретает фасетированный вид от давления друг на друга.

При длительном нахождении в желчном пузыре камни вследствие механического воздейст­вия на слизистую оболочку могут привести к атрофии и склерозу стенки желчного пузыря, а также вызвать реактивные изменения в виде абактериального катарального воспаления. Однако чаще присоединяется вторичная инфекция, в этих случаях патологоанатомические изменения желч­ного пузыря идентичны таковым при бескамен­ном хроническом холецистите. В редких случаях вследствие длительного давления желчного камня на стенку могут возникать пролежни и перфорация желчного пузыря.

 

Дифференциальный диагноз:

1. Острый аппендицит;

2. Перфоративная язва;

3. Острая кишечная непроходимость;

4. Почечная колика;

5. Инфаркт миокарда;

6. Острая пневмония;

Лечение.

Консервативное:

1. Метоклопрамид 10.0 х 3р в день per os;

2. Но-шпа 40.0 х 3р в день per os;

3. Цефтриаксон 1.0 х 1 раз за 30 мин. до операции.

Хирургическое:

Показания:

1. Малоэффетивность консервативного лечения;

2. Возможность развития осложнений (перфорация желчного пузыря, обтурации кам­нем общего желчного протока или печеночного протока);

3. Улучшение качаства жизни;

Отсутствие эффекта от консервативной терапии в течение 1—2—3 дней, угроза перфорации желчного пузы­ря при деструктивном холецистите, возникнове­ние перитонита являются показанием для неот­ложной операции. Операция также показана при развитии механической желтухи (обтурации кам­нем общего желчного протока).

Видеолапароскопическая холецистэктомия:

1. Наложен пневмоперитонеум. Лапароскоп введен в брюшную полость;

2. Захват дна желчного пузыря зажимом;

3. Выделения пузырного протока;

4. Выделение пузырного протока диссектором;

5. Наложение на пузырный проток клиппатора;

6. Пересечение пузырного потока

7. Выделение пузырной артерии;

8. Гемостаз по ходу операции;

9. Выделение пузырной артерии диссектором;

10. Наложение клипсы на пузырную артерию;

11. Пересечение пузырной артерии коагулятором;

12. Начало выделения желчного пузыря из его ложа;

13. Рассечение брюшины;

14. Продолжение выделения желчного пузыря;

15. Желчный пузырь выделен;

16. Эвакуация крови отсосом;

17. Удаление желчного пузыря из брюшной полости;

18. Дренирование брюшной полости;

19. Наложение швов на операционную рану.