Анемия при грыже пищеводного отверстия диафрагмы («hiatus— anaemia»).

По литературным данным (Murphy и Hay, Е. В. Сергель), у 50—70 % больных, главным образом женщин, страдающих грыжей пи­щеводного отверстия диафрагмы, наблюда­ется выраженная анемия железодефицитного типа.

Происхождение этой, так называемой хиа­тус-анемии до последнего времени было не­ясным.

В нашей клинике наблюдалось несколько больных пожилого возраста, преимуществен­но женщин, с фиксированной грыжей пище­водного отверстия диафрагмы с выхождением в грыжевой мешок кардиального отде­ла желудка (рис. 40), страдавших упорно рецидивировавшей гипохромной анемией. Одна из этих больных была доставлена в хирургическую клинику в обморочном со­стоянии с явлениями острого желудочно-кишечного кровотечения вследствие разрыва варикозно расширенных вен ущемленной слизистой пролабированной части желудка.

Острое желудочно-кишечное кровотечение как проявление грыжи пищеводного отвер­стия диафрагмы отмечено и другими авто­рами.

Таким образом, представлявшаяся в тече­ние многих лет загадочной «хиатус-анемия» в настоящее время расшифровывается в пла­не постгеморрагической анемии, связанной с частичным ущемлением фундального отде­ла и кровотечениями из варикозно расши­ренных вен желудка. В большинстве слу­чаев, не сопровождающихся картиной остро­го желудочно-кишечного кровотечения, ане­мия вызывается постоянными мелкими, но­сящими оккультный характер кровопотерями, связанными с застойным кровообраще­нием и возникновением венозных тромбов в коротких венах пролабированной кардиальной части желудка.

По данным, полученным с помощью Сr⁵¹, ежедневная потеря крови с калом составляет до 45 мл, т. е. 8 столовых ложек крови. По­добная кровопотеря за короткий срок может привести к катастрофической анемизации и гипосидерозу.

Железодефицитная анемия в тяжелой форме может наблюдаться и в связи с опе­рациями на пищеводе. Речь идет об описан­ной нами (1956) тяжелой железодефицитной анемии, возникающей у некоторых больных в связи с операцией эзофагофундального анастомоза, производимой по по­воду кардиоспазма. Своеобразие этой анемии заключается в том, что она развивается вскоре после операции наложения эзофагофундального соустья у лиц, которые до опе­рации не только не обнаруживали признаков малокровия, но, напротив, отличались высо­кими показателями красной крови, по-види­мому, за счет сгущения крови вследствие нарушенного всасывания жидкости и рвоты, характеризующих клинику кардиоспазма и расширения пищевода.

Характерной особенностью анемии, возни­кающей в связи с операцией эзофагофундального анастомоза, являются ее упорное, рецидивирующее течение и быстрый темп анемизации, развивающейся, как правило, через 2 месяца после проведенного курса ле­чения и восстановления близких к нормаль­ным показателей крови. Эта особенность, как и постоянно положительная реакция на оккультное кровотечение, подтверждает основную роль кровотечений в развитии данной анемии.

Анемия носит выраженный железодефицитный характер и развивается иногда вслед за видимой меленой.

Согласно нашей концепции, патогенез ма­локровия при эзофагофундальном анасто­мозе близок к патогенезу малокровия, наб­людаемого при грыже пищеводного отвер­стия диафрагмы, в тех случаях, когда операция производится чресплевральным (трансторакальным) путем. При этом фундальная часть желудка, подтягиваемая к пищеводу, выводится в плевральную полость и подши­вается к диафрагме. Таким образом создается искусственная послеоперационная диафрагмальная грыжа желудка, предрасполагаю­щая к венозному застою и кровотечениям из варикозно расширенных вен фундального отдела желудка.

 

 

 

Рис. 40. Грыжа пищеводного отверстия диафрагмы (рентгенограмма).

 

Этот факт должен быть учтен как при рас­смотрении показаний к операции, так и при выборе самой операции. Следует полностью согласиться с высказыванием Е. Л. Березова, подчеркивающего, что методом выбора в случаях операции эзофагофундостомии при кардиоспазме и кардиостенозе является чрезбрюшинный подход. Только там, где сужение захватывает весь нижний отдел пищевода и расширение начинается выше диафрагмы, операцию приходится проводить чресплевральным путем.