Строгий контроль артериального давления

Артериальная гипертония является одной из ведущих причин хронического заболевания почек и ТПН, кроме того, ХБП само по себе способствует повышению артериального давления. Как осложнение, артериальная гипертония может развиться уже на ранней стадии течения ХБП, и может приводить к ускоренной потере функции почек, и развитию сердечно-сосудистой патологии.

У пациентов с ХБП гипертония является следствием повышение объема внеклеточной жидкости, стимуляции ренин-ангиотензиновой системы, активации симпатической системы, повышения содержания внутриклеточного кальция, а также использования некоторых препаратов, применяемых для лечения ХБП - кортикостероидов и циклоспорина. Целью антигипертензивной терапии у пациентов с ХБП является снижение риска сердечно-сосудистых заболеваний и замедление прогрессирования ХБП. Пациентам с протеинурией выше 1г/24 часа рекомендуется поддерживать артериальное давление (АД) < 125/75 или среднее АД < 92 мм рт ст. У пациентов с протеинурией менее 1 г/24 часа целевым АД является < 130/80 мм рт ст либо среднее артериальное давление 98. Жесткий контроль давления переносится хорошо, без увеличения частоты госпитализаций и смертности.

Для достижения целевого АД могут быть использованы все классы антигипертензивных препаратов (АГП), при этом подавляющему большинству пациентов требуется комбинированная терапия. Все пациенты с ХБП должны получать иАПФ или антагонисты рецепторов ангиотензина II (АРА II), большинству пациентов требуется диуретик. Выбор третьего препарата зависит от наличия сопутствующих состояний и показаний для назначения того или иного класса. Целевым уровнем АД у пациентов с ХБП 3-5 стадии является <130/80 мм рт ст, при наличии протеинурии целесообразно достижение более жесткого контроля АД (<125/75 мм рт ст) (таблицы 9,10).

Таблица 9 – Фармакокинетические показатели иАПФ и стартовые дозы при нормальной и нарушенной функции почек

Предпочтительнее использовать ингибиторы АПФ и антагонисты ангиотензиновых рецепторов или их комбинацию. При снижении СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² требуется коррекция стартовой дозы иАПФ и некоторых АРА II.

Таблица 10 – Фармакокинетические показатели АРА II необходимость коррекции стартовой дозы при нарушенной функции почек

Терапию иАПФ и АРА у больных с гипотонией (САД < 90 мм рт.ст.), уровнем калия > 5 ммоль/л, уровнем Cr сыворотки > 221 мкмоль/л (2,5 мг/дл) следует начинать с осторожностью. Назначение иАПФ и АРА пациентам с ХБП требует мониторирования функции почек. Транзиторное снижение СКФ в начале лечения является ожидаемым. Снижение СКФ требует коррекции дозы.

Перспективным направлением в области использования блокады ренин-ангиотензиновой системы в лечении больных ХБП является изучение эффективности представителя нового класса АГП - прямых ингибиторов ренина-алискирена, который продемонстрировал выраженное нефропротек-тивное действие при добавлении к АРА II. При использовании этих препаратов существует риск развития гиперкалиемии, особенно при СКФ менее 30 мл/мин/1,73 м², необходим мониторинг уровня калия.

Диуретики потенцируют действие иАПФ и антагонистов ангиотензиновых рецепторов, и снижают риск возникновения гиперкалиемии. Диуретики требуются большинству пациентов с ХБП для достижения целевого АД. Больным с СКФ > 30 мл/мин/1,73 м² показано назначение тиазидных диуретиков однократно в сутки, при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м² - петлевых диуретиков (фуросемида, торасемида) 1-2 раза в сутки. Тиазидные диуретики неэффективны при СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²; при наличии отеков может быть назначена комбинация тиазидного и петлевого диуретиков. Калий-сберегающие диуретики должны быть использованы с осторожностью при ХБП 4-5 стадий (СКФ < 30 мл/мин/1,73 м²). У всех пациентов, получающих диуретики, следует мониторировать АД, СКФ и концентрацию калия в сыворотке крови.

У пациентов с ХБП 1-3 стадий тиазидные диуретики более эффективно снижают АД, чем петлевые диуретики. При необходимости к антигипертензивной терапии также можно добавлять антагонисты кальция и бета-блокаторы. При рефрактерной гипертензии необходимо вести поиск причин вторичной гипертензии, таких, как реноваскулярная и др.