ЛЕКЦИЯ № 4ЛЕКЦИЯ № 4 “Пиодермиты” Это гнойничковые заболевания кожи. Занимают первое место среди всех кожных болезней. Составляют 15-20% от всех кожных заболеваний. На рабочих предприятиях до 50-60%, у 25-60% детей. Вызывается различными микробами, но главным образом стрептококками и стафилококками. У 62% новорожденных на коже имеется патогенный золотистый стафилококк. У взрослых он тоже есть, но на местах богатых волосами и сальными железами. Эти микробы выделяют эндотоксины и ферменты. Стрептококки: чаще встречаются В-гемолитический. У здоровых встречается в области складок, т.к. там рН кожи щелочная. Препятствуют проникновению микробов роговой слой, определенная рН кожи. Причины возникновения: а).Экзогенные: микротравмы, загрязнение кожи (пыль, жиры, растворители), перегревание (возникает потливость и рН смещается в стороны щелочной реакции), переохлаждение б). Эндогенные: алиментарная недостаточность белков и витаминов, эндокринные нарушения (углеводного обмена, снижение функции половых желез), ЖКТ заболевания и гельминтозы, все заболевания, ослабляющие иммунитет, нерациональная антибиотикотерапия (подавление нормальной микрофлоры), заболевания ЦНС, надпочечников и щитовидной железы, облучение, прием кортикостероидов и цитостатиков. Во время заболевания повышается фагоцитирующая способность лейкоцитов, увеличивается титр АТ, т.е. активируются защитные механизмы, но они слабые и нестойкие, поэтому иммунитета не остается. Чаще пиодермиты возникают у лиц преклонного возраста, т.к. у них имеется инволюция тимуса (меньше Т-хелперов и Т-киллеров) и у детей (незрелые защитные механизмы, ранимость кожи, легко перегреваются). Классификация: 1). По этиологии: стафилококковые, стрептококковые, смешанные, атипичные, пиоаллергиды 2). Клинико-морфологическая: а). По глубине: поверхностные и глубокие б). По течению: острые, хронические. в). По распространенности: ограниченные, рассеяные. г). По патогенезу: дерматологические, хирургические. Различия стафилококкового(1) и стрептококкового(2) поражения кожи: При (1) поражаются придатки кожи (волосяные фолликулы, сальные и потовые железы), при (2) не поражаются. При (1) - распространение инфекции вглубь, поражение кожи изолированное. При (2) - поражают поверхностно, сплошь. При (1) первичный морфологический элемент пустула, абсцесс, обширные узлы. Исключение - эпидемическая пузырчатка новорожденных. При (2) - характерны фликтены (пузыри с дряблой покрышкой). При (1) экссудат мутный и гнойный (экзоцитоз). При (2) - прозрачный серозный экссудат (экзосероз). При (1) - в исходе оставляет рубцы, при (2) рубцов нет, редко эктимы. СТАФИЛОДЕРМИИ 1). Остеофолликулит -поражаются только устья сальных и волосяных фолликулов. Образуется пятнышко, появляется полушаровидный желтый гнойничек, через 2-3 дня корочка, красное пятно, которое затем исчезает бесследно. В центре пустула пронизана волосом. Чаще бывает на коже в области бороды, усов, на голове. Обычно это вторичное заболевание, которое сопровождается нейродермитом, чесоткой, педикулезом. В области подбородка бывает при неправильном бритье. Может быть при перегревании, у лиц страдающих себореей, при физическом переутомлении, при переохлаждении, при укусе насекомых-кровососов, при неправильном лечении. ЛЕЧЕНИЕ: Наружно смазывание раствором анилиновых красителей. Вокруг кожу протирать спиртовыми растворами, не в коем случае нельзя выдавливать, т.к. может развиться фолликулит. 2). Фолликулит -поражается весь фолликул. Красного цвета инфильтрат. полушаровидной формы. На верхушке гнойничок, пронизанный волосом. Цикл развития 2-3 дня. В конце происходит выделение гноя, заполнение очага некроза грануляционной тканью. Может быть абортивное течение с полной гибелью волосяного фолликула. Локализуется чаще в области лобка, на волосистой части головы, голенях или кисти. Может перерасти в фурункул. 3). Сикоз -хроническое заболевание, чаще встречается у мужчин в 17-50 лет. Характеризуется синюшно-красным цветом с неровной поверхностью. У женщин бывает редко, может быть в области головы, на лобке, при гирсутизме. Начинается на верхней губе как остеофолликулит. Очаги близко расположены друг с другом. Формируются корочки, под которыми начинается образование новых остеофолликулитов. В итоге образуется выраженный инфильтраты, которые сливаются. Очаг распространяется. Процесс может длится много лет. Если проходит, то остается нормальный вид кожи. Однако может остаться атрофия, грубые рубцы - люпоидный сикоз. Возбудителем является белый стафилококк. Чаще больные страдают еще и нейродермитами, хроническими заболеваниями ЖКТ, эндокринными растройствами, кариесом, хроническими инфекциями, себореей. Дифференциальный диагноз проводится с остеомиелитом. При этом при остеомиелите нет сплошного инфильтрата. При выдергивании волоса из участка сикоза - на нем есть полупрозрачная блестящая муфточка (это лейкоциты). ЛЕЧЕНИЕ: 1). Лечение инфекционного процесса. 2). Лечение эндокринных нарушений и восстановление сопротивляемости организма. Назначаются антибиотики широкого спектра (тетрациклин, олеандомицин), аутогемотерапия, анаболические гормоны, иммуномодуляторы, пирогенал, стафилококковый анатоксин. Наружно: анилиновые красители, мази с антибиотиками и кортикостероидами, дегтем и серой (для размягчения корок). При жирной себорее используется серная болтушка: Борная кислота 3 г, сера осажденная 15 г, глицерин 30 г, спирт 96% 50 мг, вода до 100 мл. Наносить тампоном на пораженные участки утром и вечером. Здоровые участки протирать кислым раствором. 4). Фурункул -характеризуется нагноением и некрозом центральной части инфильтрата. Образуется некротический стержень. Присутствует инфильтрат багрово-красного цвета. Сверху корочка, пронизанная волосом. Спонтанная болезненность. Бывают фурункулы одиночные, рецедивирующие (чаще на волосистой части головы), фурункулез (ограниченный или распространенный, острый, хронический - 2 мес и более). СТАДИИ: 1).Созревания - длится 4-5 дней. Кожа багровая, конической формы инфильтрат. Имеется регионарный лимфаденит и лимфангит, сильная боль. Чаще локализуется в слуховом проходе, на верхней губе, в носу, на тыле кисти, может повышаться температура. На вершине инфильтрата имеется пустула. 2). Стадия гнойного расплавления - при вскрытии пустулы вытекает гной, виден некротический стержень. Длится 1-2 дня. Постепенно происходит отторжение 3). Заживления - 3-4 дня, ранка заполняется грануляциями, остается небольшой рубчик с пигментацией по краю. ВИДЫ фурункулов: 1). Сливные - сливаются не стержни, а инфильтрат. 2). Абсцедирующий - формируется абсцесс, необходимо хирургическое вмешательство. 3). Флегмонозный - вокруг фурункула эритема и отек, которые увеличиваются и формируется флегмона. 4). Злокачественные - тяжелое общее состояние, тромбофлебит, лимфангит, лимфаденит. Часто в области носогубного треугольника. 5). Абортивный - сухой. Небольшой фурункул, развивается медленно, рассасывается и исчезает. ОСЛОЖНЕНИЯ: лимфангит, лимфаденит, абсцедирование, переход в флегмону, тромбофлебит, сепсис. Хронический фурункулез встречается у больных с эндокринной патологией, заболеваниями ЖКТ, глистной инвазией (широкий лентец), гиповитаминозе А и С, иммунодефицитах (СПИД). ЛЕЧЕНИЕ: Назначается антибиотикотерапия, аутогемотерапия. При хроническом течении - стафилококковая аутовакцина, стафилококковый анатоксин, витамины А и С. Местное лечение направлено на уменьшение боли, отграничение фурункула и быстрое его разрешение. При наличии инфильтрата запрещаются водные процедуры, кожа вокруг обрабатывается спиртом, анилиновыми красителями. На инфильтрат накладывается ихтиоловая лепешка (ихтиол и вата). Показано глубокое тепло (УВЧ, грелка). При появлении флюктуации - ихтиоловую лепешку накладывать нельзя. Накладывается марля с гипертоническим раствором, ихтиол по периферии инфильтрата. УВЧ отменяется. После отхождения гноя обработка 10% перекись водорода, затем накладывается мазь (тетрациклиновая, левомиколь, ирруксол, с антибиотиками). 5). Карбункул -чаще встречается у мужчин. Это воспаление нескольких фолликулов. Чаще в области затылка и задней поверхности шеи. Образуется крупный глубокий инфильтрат, багрового цвета. На 5-6 день в области инфильтрата появляются темные пятна (некротические центры). Температура может повышаться до 39-40 градусов. Последние 3-4 суток больной не спит, сильные боли. Формируется нагноение, некрозы сливаются в один, отторгаются, образуется язва с неправильными краями, заживление ее 1-1.5 недели. Способствуют развитию карбункулов гиповитаминозы, сахарный диабет, хронические заболевания ЖКТ, ослабление организма, микроьравмы кожи. ЛЕЧЕНИЕ: стационарное. Показана антибиотикотерапия, глюкоза, витамин С, алое, сердечные средства, хорошее питание. В начале назначается УВЧ, наружно анилиновые красители, но нельзя йод т.к. он дубит кожу. При флюктуации можно сделать небольшой разрез для улучшения оттока. Затем накладывается повязка с гипертоническим раствором, используется стрептоцидовая эмульсия. Очищенную язву промывают 3% перекисью водорода, накладывают мазь с антибиотиками. 6). Гидраденит -поражаются апокриновые потовые железы. Чаще в подмышечных впадинах, у женщин может быть в области гениталий, в промежности, вокруг сосков. Гидраденита не бывает у детей до периода полового созревания и у стариков. В подкожно-жировой клетчатке формируются болезненные плотные узлы, кожа с ними спаивается, багрово-красного цвета. При распаде имеется флюктуация, при прорыве гной начинает отходить, оставшийся инфильтрат рассасывается. Характерно также повышение температуры, болезненность. Заболевание склонно к рецидивам, особенно при сахарном диабете, трении одежды. Предрасполагающими факторами являются: потливость, травмы, ношение тесной одежды, грубое бритье волос. ЛЕЧЕНИЕ: Антибиотики (пенициллин до 1 млн. в сутки, тетрациклин, олеандомицин, эритромицин), сульфаниламиды. Показана аутогемотерапия, поливитамины, антидиабетическая диета. Наружно: показана физиотерапия (УВЧ, УКВ, лучи Буки, микроволновая терапия). Узлы смазываются анилиновыми красителями, кожа вокруг дезинфицирующим раствором. Применяется сухое тепло. При вскрытии накладывается марля с гипертоническим раствором. Необходимо защитить кожу от трения, поэтому накладывается профильная повязка, фиксированная клеолом повязка. Если гнойники сами не вскрываются, то делают надрез. В качестве профилактики = мытье водой, дезинфекция подмышечных впадин (припудривание: борная кислота 1 г, уротропин 3 г, цинк и тальк по 20 г), борьба с гипергидрозом, гипосенсибилизирующая терапия, лучи Буки. 7). Псевдофурункулез Фингера -(множественные абсцессы новорожденных) - поражаются мерокриновые потовые железы. Бывает у новорожденных и детей до 2-3 лет. Процесс похож на фурункулез. Предрасполагающими факторами являются: перегрев, редкая смена пеленок, применение непроницаемых прокладок под пеленку. Чаще локализуется на спине, бедрах, плечах, волосистой части головы. Образуются большие инфильтраты с грецкий орех, багрово-красного цвета, снижается аппетит, появляется токсическая диарея, повышается температура. Узлы сливаются, спаиваются с кожей, нагнаиваются, вскрываются и выделяется густой желто-зеленый гной. Могут развиться осложнения - пневмония, сепсис, возможен летальный исход. ПРОФИЛАКТИКА: купание в воде с марганцовкой, кипячение пеленок, частая смена пеленок, отказ от непроницаемых подкладок, неперегревание ребенка. ЛЕЧЕНИЕ: Усиление белкового питания. Матери употреблять творог и витамин С. Показано назначение антибиотиков. Наружно - кожу обрабатывать 20% спиртом, узлы обрабатывать 0.5% растворами анилиновых красителей. При наличии инфильтрата накладывается ихтиоловая мазь. При вскрытии повязка с гипертоническим раствором, но ненадолго, затем мазь с антибиотиками. Если имеется флюктуация и гнойник не вскрывается, то делается разрез или дренирование, промывание антибиотиками. 8). Эпидемическая пузырчатка новорожденных -встречается в первые 4 нед жизни. На коже туловища, конечностей появляются пузыри, размером до вишни с мутным содержимым. Характерно также снижение аппетита, токсическая диарея, лейкоцитоз до 25000. После вскрытия пузырей образуются эрозии с гнойно-кровянистым отделяемым. Заболевание быстро переносится другим детям, возможны вспышки. Родильный дом в таких случаях закрывается на 3 нед на карантин. Дифференциальный диагноз с сифилитической пузырчаткой, но для нее характерно наличие пузырей на ладонях и подошвах, пузыри с серозным содержимым, на инфильтрированном основании, в отделяемом бледная трепонема, у матери реакция Вассермана резко положительна. Диф. диагноз с врожденной пузырчаткой, которая появляется сразу после рождения, пузыри формируются на травмированных поверхностях, их содержимое серозное и стерильное. ЛЕЧЕНИЕ: Парентерально назначаются антибиотики после дисковой пробы, гамма-глобулин. Местно - пузыри вскрываются, кожа вокруг смазывается анилиновыми красителями и дезрастворами, в области пузырей пасты и мази с антибиотиками. Также частая смена белья, ванночки с марганцовкой. Если лечение неправильное, то эрозии образуются на множественных участках, положительный симптом Никольского, в последующем формируется септический статус = это эксфолиативный дерматит Рихтера. При этом выделяется эпидермолитический токсин. Могут быть пузыри или без них, происходит отслойка эпидермиса, кожа сползает, выраженная интоксикация, температура 40-41 С, ЖКТ расстройства, снижается масса тела. Может осложниться флегмоной, пневмонией, отитом, пиелонефритом, абсцессами. Присутствует также лейкоцитоз, повышение СОЭ, гипопротеинемия. ЛЕЧЕНИЕ: Антибиотики (метациклин, оксициклин, диклоксициклин, гентамицин, клофоран). Антистафилококковая плазма, гамма-глобулин. Вводится 20% раствор глюкозы, гемодез, альбумин, плазма. СТРЕПТОДЕРМИТЫ Выделяют острые стрептококковые поражения кожи - импетиго, и хронические стрептококковые поражения кожи - стрептодермия. Импетиго -чаще бывает у детей и у женщин. У мужчин не бывает. Локализуется на лице, на ушных раковинах, волосистой части головы. Первичный морфологический элемент - вялый пузырь - фликтена. Они вскрываются, образуются мокнущие эрозии. Засыхает с корочкой желтого цвета. Часто бывает при зудящих заболеваниях, чесотке, как осложнение нейродермита. Если очаги не лечить, то они сливаются, формируется стрептодермия. Импетиго складок - чаще бывает у детей при повышенной потливости, раздражении мочой. Появляется эритематозное пятно, затем фликтена, затем эрозия. В складках формируются трещины, корочек нет. Может трансформироваться в стрептодермию складок. Кольцевидное импетиго - характеризуется пузырями вокруг фликтен. Локализуется на лице и туловище. Пузырное импетиго - чаще локализуется на верхних конечностях из-за повышенной травматизации. Гистологически патология локализуется в нижних рядах шиповидного слоя. Заеда -в углах рта появляются фликтены, затем эрозии и трещины проходящие по складке. Чаще у тех, кто часто облизывает губы. ЛЕЧЕНИЕ: Витамины в2, в6, РР. Смазывается углы губ ливанол-борно-нафталановой мазью. Она очень невкусная, дети потом не хотят облизывать губы. Для заживления используется белая ртутная мазь, ксероформная мазь, антибиотики.
|