ЗАЯВЛЕНИЕ. Тронный зал замка. На одном троне восседает Король

ЗАЯВЛЕНИЕ

Прошу ПРИКРЕПИТЬ моего ребенка для медицинского обслуживания в ГБУЗ МО «ПГДП №3»

 

Ф.И.О. __________________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

Пол: муж.

жен.

Дата рождения:

(число, месяц, год)

Место рождения: _________________________________________________________________________

(указывается в точном соответствии с записью в документе, удостоверяющем личность)

 

 

Серия и номер полиса

Дата выдачи:

 

Наименование страховой компании:_________________________________________________________

Свидетельство о рождении (дети до 14 лет)

Серия

Номер

Дата выдачи

 

Кем выдан _______________________________________________________________________________

Паспорт (дети 14-17 лет)

Серия

Номер

Дата выдачи

 

Кем выдан _______________________________________________________________________________

СНИЛС ____________________________________ Гражданство:_________________________________

(при наличии) (название государства; лицо без гражданства)

Адрес регистрации: _______________________________________________________________________

(республика, край, область, округ, район, город, село)

улица (проспект, переулок и т.п.) ___________________________________________________________

 

№ дома

корпус

квартира

дата регистрации

Адрес фактического места жительства:

 

улица (проспект, переулок и т.п.) ____________________________________________________________

 

№ дома

корпус

квартира

Документ, подтверждающий регистрацию по фактическому месту жительства

_______________________________________________________________ номер ___________________

кем и когда выдан ________________________________________________________________________

ОТКРЕПИВ от __________________________________________________________________________

наименование и адрес медицинской организации, где наблюдается ребенок

Причина:

первичный выбор

смена места жительства

нужное отметить знаком “V”

Согласен(а) на обработку персональных данных

 

Дата: ______________________	Подпись заявителя_______________________
(число, месяц, год)

 

Главный врач ГБУЗ МО «ПГДП №3» Вятчанина И.Е.