Заявление о предоставлении благотворительной помощи.«» ______________ 20___ г. Я, (ФИО)_____________________________________________________________________________, прошу оказать благотворительную помощь мне иному лицу. Если просьба состоит в предоставлении благотворительной помощи иному лицу, указать, кому должна быть предоставлена помощь и в каких отношениях заявитель состоит с лицом, нуждающимся в помощи. _______________________________________________________________________________________ Вид необходимой помощи (нужное отметить значком V):
Благотворительную помощь прошу: по моей просьбе перечислить лечебному учреждению / компании-поставщику (указать наименование лечебного учреждения/компании-поставщика (производителя), вид и номер документа- основания для оплаты, выставленного на имя Благополучателя):____________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________ Подлинники документов прилагаю: ________________________________________________________ _______________________________________________________________________________________
в натуральной форме: в виде (указать вид и количество) ______________________________________________________ Поставщик (указать наименование компании-поставщика (производителя)):__________________________ ____________________________________________________________________________________________
перечислить на мой личный счёт: Получатель (ФИО) ____________________________________________________________________ ИНН получателя _____________________________________________________________________ № счета_____________________________________________________________________________ наименование банка___________________________________________________________________ в г. _________________________________ БИК ___________________________________________ кор.счет _____________________________________________________________________________
по моей просьбе перечислить на личный счёт: Получатель (ФИО) ____________________________________________________________________ ИНН получателя _____________________________________________________________________ № счета_____________________________________________________________________________ наименование банка___________________________________________________________________ в г. _________________________________ БИК ___________________________________________ кор.счет _____________________________________________________________________________
С Положением о Благотворительной Программе «Живой, в том числе с правилами Предоставления благотворительной помощи (п.9.), ознакомлен, согласен и подтверждаю. К настоящему заявлению прилагаю: 6. копия паспорта, 7. копия государственного страхового пенсионного свидетельства; 8. заключение специалиста лечебного учреждения, где планируется провести лечение; 9. заключение местных органов соцзащиты или иные документы, свидетельствующие о материальном положении семьи; 10. счет лечебного учреждения за лечение и/или счет компании-дистрибьютора (компании-производителя) на оплату товаров (материалов) медицинского назначения, технических средств реабилитации; 11. справка об отсутствии квоты на лечение от соответствующего органа управления здравоохранением (министерство, департамент, комитет) субъекта РФ; 12. цветная фотография неформального образца; Для связи со мной прошу использовать следующие контактные данные: Адрес для переписки (с указанием индекса): _______________________________________________________________________________________ Домашний телефон (с кодом города): +7 ()______________________________________________ Рабочий телефон (с кодом города): +7 ()_______________________________________________ Мобильный телефон: +7()_____________________________________________________________ Адрес электронной почты:______________________________________________________________ Настоящим заявлением выражаю и подтверждаю своей подписью согласие на обработку моих персональных данных согласно Приложению № 1 к Заявлению. В случае принятия положительного решения о предоставлении финансирования, даю разрешение на использование и публикацию информации*, представленной мной для участия в Программе. Разрешение на использование и публикацию информации даю (без ограничения по количеству повторов и срокам использования и размещения публикаций) Фонду и/или третьими лицами с согласия Фонда в рамках реализации Программы. В частности, для информирования общественности и третьих лиц о необходимости лечении меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, для привлечения средств на вышеуказанное лечение, для информирования Доноров о результатах вышеуказанного лечения и в иных случаях * включая ФИО меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, год рождения, регион проживания, историю заболевания, данные, подтверждающие состояние здоровья меня и/или иного лица, указанного в Заявлении, прохождение и результаты лечения, место проведения лечения и фотографию. Настоящим я подтверждаю, что настоящее заявление подписано мной добровольно, без какого-либо внешнего воздействия морального или физического характера, что мне понятен смысл всех положений, содержащихся в настоящем заявлении, а также все проистекающие из них мои обязательства и действия. _______________________________________________________________________________________ (ФИО полностью и подпись Заявителя) Благотворительный Фонд помощи взрослым «Живой» Адрес: 121059 Россия, Москва, ул. Киевская, д.14, корп. 4,. Подача Заявлений происходит по почте на адрес Фонда или непосредственно в Фонд по указанному адресу, после предварительной договорённости о встрече по телефону. (См. п.9.3.1. программы)
|
