Биохимическое исследование венозной крови.

В венозной крови исследуют концентрацию белка и липидов, а также их фракции. Общий белок в сыворотке крови здорового человека колеблется в пределах 60-80 г/л, из них альбумин составляет 60%. Вследствие большой потери белка с мочой при нефротическом синдроме количество альбумина в сыворотке крови может существенно снижаться. Нефротический синдром, как правило, сопровождается гиперлипидемией. Нормальные уровни белков и липидов крови представлены в приложении 2. При некоторых заболеваниях происходит повышенное образование различных белков в сыворотке. С помощью электрофоретического разделения белков плазмы можно выявить моноклональные антитела (при миеломе или других аномалиях дифференцировки В-лимфоцитов). Электрофорез белков мочи может показать наличие в ней легких цепей иммуноглобулинов. Наличие в крови и моче миоглобина указывает на рабдомиолиз, а гемоглобина – на выраженный гемолиз. Миоглобин и гемоглобин в свободном состоянии нефротоксичны и вызывают повреждение почечных канальцев.

Концентрации Na, K, Cl, Ca, Mg в плазме крови поддерживаются в узких пределах. Их нормальная величина не зависит от возраста, напротив, уровень фосфата зависит от возраста. У здоровых грудных младенцев его уровень выше, чем у детей старшего возраста и взрослых (рис.6).

Рисунок 6. Нормальные уровни сывороточного фосфора в зависимости от возраста.

Различные нарушения с повышением или снижением уровня электролитов наблюдаются у больных с ОПН и ХПН, в том числе в отделениях интенсивной терапии. Клинические проявления дизэлектролитемии разнообразны, порой опасны. Надо помнить о врожденных и наследственных канальцевых дисфункциях (тубулопатии), при которых наблюдаются нарушения содержания электролитов.

Концентрация калия в сыворотке крови поддерживается в пределах 4-5 ммоль/л. Опасность гиперкалиемии обычно возникает после значительного уменьшения диуреза у больных с почечной недостаточностью. Особенно быстрый рост уровня калия наблюдается при острых повреждениях почек. При отсутствии почечной патологии необходимо исключить эндокринную патологию (адреногенитальный синдром у детей). Описан канальцевый гиперкалиемический ацидоз врожденного и приобретенного характера с нарушением действия альдостерона. Гипокалиемия развивается при больших почечных (полиурическая стадия ОПН, в части случаев ХПН) и внепочечных (желудочно-кишечные) потерях калия. Встречаются врожденные нарушения канальцевых функций, сопровождающиеся гипокалиемией (синдром Олбрайта, Фанкони, Барттера).

Концентрация натрия в сыворотке крови в норме – 135-145 ммоль/л. Гипонатриемия может развиться при т.н. «сольтеряющем синдроме» с нарушением регуляции натриевого обмена, иногда встречающемся у больных с врожденной патологией почек. Чаще гипонатриемия связана с задержкой жидкости в организме. Гипонатриемия «разведения»сопровождается тяжелыми клиническими симптомами отека мозга (нарушение ориентации, сонливость, тошнота, судороги, спазматические боли и даже кома). Надо помнить, что некоторые лекарства (вазопрессин, окситоцин, циклофосфамид, индометацин и др.) могут повышать чувствительность канальцев почек к антидиуретическому гормону (АДГ) и привести к задержке большого количества осмотически свободной воды. Может присутствовать и повышенная неадекватная секреция АДГ (часто при патологии в легких). Гипернатриемия имеет место у пациентов с почечным несахарным диабетом, сопровождающимся большой потерей воды вследствие снижения чувствительности канальцевого эпителия к АДГ.

Концентрация кальция и фосфатов. Для больных с почечной недостаточностью характерно развитие гипокальциемии и гиперфосфатемии. У больных по мере потери паренхимы почек снижается синтез активного витамина Д₃ (кальцитриола), приводящий к гипокальциемии. Гипокальциемия приводит к вторичному гиперпаратиреоидизмзу. Эти изменения усугубляются появлением гиперфосфатемии. Нарушения фосфорно-кальциевого обмена сопровождаются костными нарушениями, осложняясь поражением сердечно-сосудистой системы. Поэтому исследование Са, Р и других показателей этого обмена имеет важное значение для их коррекции. В норме уровень общего кальция в сыворотке крови 2,23-2,57 ммоль/л, фосфата 0,81-1,45 ммоль/л (см. приложение 3). Гипофосфатемия является основным симптомом наследственного заболевания с нарушением реабсорбции фосфатов – витамин Д резистентного гипофосфатемического рахита (фосфат-диабет). Изменения уровня кальция, фосфора могут быть и при других рахитических заболеваниях. Первичная гиперкальциемия может быть причиной развития хронической болезни почек: гиперкальциурия приводит к нефролитиазу и почечной недостаточности. Все заболевания с нарушением костно-минерального обмена требуют исследования Са, Р (в крови, моче) и гормонов, регулирующих их обмен (ПТГ, кальцитонин, витамин Д).

Мочевина и креатинин сыворотки крови экскретируются через почки и накопление этих соединений в крови является показателем почечной недостаточности. Для определения функции почек также используется цистатин С. Пораженная почка длительное время справляется с выведением креатинина и мочевины и повышение их концентрации в сыворотке наблюдается при падении СКФ ниже 30 мл/мин. В повседневной клинической практике концентрация креатинина в плазме служит более объективным показателем почечной недостаточности, нежели мочевина. Первая не зависит от пищи, а на уровень мочевины влияет поступление белка, уровень катаболизма и степень гидратации. Показатель креатинина зависит от мышечной массы, поэтому он ниже у детей, женщин и пожилых, чем у взрослых мужчин. В то же время уровень мочевины и цистатина С не зависит от возраста. Уровень мочевины напрямую коррелирует с симптомами уремии. Концентрация мочевины важна при определении показаний к диализу (более 30 ммоль/л), так как высокий уровень мочевины ведет к гиперосмолярному состоянию с опасностью развития церебральных осложнений.