Аневая баллистика и морфология огнестрельных переломов

Раневая баллистика. Разрушающее действие любого огнестрельного снаряда зависит от его кинетической энергии, которая определяется скоростью полета и в меньшей степени его массой. По данным импульсной рентгенографии и скоростной киносъемки при прохождении пули или осколка через биологическую ткань идет образование временной пульсирующей полости (ВПП) с зонами избыточного давления по периферии. Размеры временной пульсирующей полости превышают калибр снаряда более чем в 15 раз. Число и максимальная амплитуда кавитаций зависят от величины кинетической энергии и формы ранящего снаряда, а также от стабильности его полета. Наблюдаемые перепады давления в момент пульсации полости приводят к внедрению в ткани объектов внешней среды и микробному загрязнению раны. Тяжесть ранений определяется также и баллистическими свойствами снарядов. Конструктивные особенности современных пуль предусматривают смещение центра тяжести, что приводит к своеобразному феномену кувыркания и фрагментации снаряда. Разворот пули в тканях сопровождается дополнительной передачей энергии окружающим тканям и формированию обширной звездчатой формы раны выходного отверстия. Масштабы повреждения тканей зависят также от их физических свойств: при прохождении ранящего снаряда через однородные ткани (например, мышцы) происходит равномерная отдача кинетической энергии. При встрече ранящего снаряда с более плотными преградами (например, костью) происходит максимальная передача кинетической энергии тканям по типу взрыва. В результате этого образуются множественные вторичные ранящие снаряды, которые усугубляют тяжесть ранения и образуют дополнительные раневые каналы.

В результате огнестрельного ранения образуются:

1. Раневой канал.

2. Зона травматического или первичного некроза - это стенка раневого канала с непосредственно примыкающими некротизированными мышцами, формирующим зону первичного травматического некроза. Границы данной зоны сильно размыты и визуально определяются с большим трудом. Признаки нежизнеспособности мышечной ткани определяются изменением обычной окраски волокон, отсутствием кровотечения и сократимости, а также снижением эластичности ткани, выявляемом во время хирургической обработки

3. Зона вторичного некроза или зона молекулярного сотрясения отражает специфику огнестрельных ранений. Она формируется под воздействием ВПП или «бокового удара». В зависимости от баллистических параметров ранящего снаряда эта зона простирается на несколько десятков сантиметров от стенок раневого канала. Ткани, находящиеся в этой зоне, страдают от воздействия циклических пластических деформаций, порожденных ВПП, а также от вторичных нарушений микроциркуляции и нервной трофики. Зона молекулярного сотрясения, а это анатомический участок с динамическим процессом длящимся несколько суток. В 1-е сутки после ранения в пределах зоны молекулярного сотрясения обнаруживаются межмышечные гематомы, распространяющиеся на 10-30 см от зоны разрушения кости. Спустя 2-3 суток после ранения в результате гипоксии тканей и нарушения метаболических процессов вокруг раневого канала формируется зона вторичного некроза. Размеры ее зависят от величины переданной кинетической энергии снаряда, но, главным образом, от степени нарушения микроциркуляции крови в паравульнарных тканях, обусловленного как первичной реакцией сосудов, так и выраженностью посттравматического отека. Под влиянием целенаправленной терапии зона вторичного некроза может быть значительно уменьшена.

Патофизиологические механизмы раневого процесса протекают в 4 фазы:

I Первая фаза. Сосудистые нарушения как реакция на ранение. В ответ на огнестрельное ранение, сопровождающееся значительным разрушением тканей конечности (кожи, мышц, костей без повреждения крупных сосудов), наряду с общими системными изменениями возникает характерная местная реакция всей регионарной сосудистой сети. Она вызывает спазм артерий и артериол в ответ на болевую (ноцицептивную) импульсацию; включает сосудистые шунты для сброса крови в обход зоны спазма, гипоксический парез (стойкое расширение) капилляров и венул, замедление и стаз крови в капиллярах, сопровождающиеся ограничением доставки кислорода вплоть до аноксии. В последующем, по мере включения компенсаторных механизмов, происходит постепенное устранение всех сосудистых изменений и восстановление кровотока.

II Вторая фаза. Очищения раны. Именно гипоксия тканей (особенно мышечной), возникающая на почве микроциркуляторных расстройств в зоне огнестрельного ранения определяет динамику раневого процесса. В частности, гипоксия тканей сопровождается выходом свободной жидкости в интерстициальное пространство. При этом увеличивается объем мышц и повышается гидростатическое давление в костно-фасциальных и фасциальных футлярах. Дальнейшее снижение перфузии тканей углубляет их гипоксию, приводя к возникновению ишемических некрозов.

При отсутствии лечения в загрязненных микроорганизмами ранах параллельно происходит селекция патогенной микрофлоры и ее накопление до критического уровня (10⁶ микробных тел на 1 г ткани). Микробные токсины, воздействуя на страдающие от гипоксии клетки, вызывают их цитолиз и высвобождение большого количества биологически активных веществ, которые усугубляют нарушение местного кровотока и гипоксию тканей.

Ферментативная активность за счет эндогенных факторов (ферменты клеток) и экзогенных факторов (ферменты микробов) во времени усиливается и происходит лизис нежизнеспособных тканей. За счет лейкоцитов, моноцитов, лимфоцитов формируется демаркационный вал, отделяющий жизнеспособные ткани от мертвых. И путем гноеоттока происходит вторичное очищение раны. Давыдовский И.В. говорил: «Нагноение раны при ее хорошем дренировании является клиническим проявлением вторичного очищения, а не осложнением»

III Третья фаза. Регенерация. Происходит появление грануляционной ткани, первично островковая, затем заполняющая весь дефект.

IV Четверная фаза. Рубцевание и регенерация. Происходит рубцевание или эпителизация.