Ожирение

Ожирение представляет собой патологический избыток триглицеридов в клетках организма. Различают первичное и вторичное ожирение.

12.3.1. Первичное ожирени е - болезнь, возникающая из-за нарушений регуляторных взаимосвязей между адипоцитами и гипоталамусом, где расположены центры голода и насыщения. В основе ее этиологии лежит относительная или абсолютная лептиновая недостаточность.

Лептин - пептидный гормон, вырабатываемый адипоцитами в «сытом» состоянии в количестве пропорциональном массе жировой ткани. Его синтез зависит от размеров жировых клеток и стимулируется инсулином и, в меньшей степени, - глюкокортикоидами. Ключевым механизмом действия лептина является подавление выработки гипоталамического нейропептида Y – стимулятора чувства голода, пищевого поведения, накопления жира в адипоцитах и активности инсулярного аппарата. Кроме этого лептин стимулирует синтез в вентромедиальных ядрах гипоталамуса глюкагоноподобного пептида I, тормозящего центр голода. Одновременно он активирует центры теплопродукции и адренергические механизмы, усиливающие процессы катаболизма и энергорасхода.

По современным воззрениям первичное ожирение следует рассматривать как аддитивно – полигенную наследственную болезнь. У 20% больных выявляется абсолютная лептиновая недостаточность, а у 80%, несмотря на выраженную гиперлептинемию отмечается неэффективность торможения синтеза нейропептида Y. Риск алиментарного ожирения увеличивается с возрастом по причине снижения интенсивности основного обмена на 7, 5% каждые 10 лет, при полном сохранении возбудимость пищевого центра. Риск ожирения также возрастает при переходе от жизни с повышенной физической активностью к гиподинамии, т.к. возбудимость пищевого центра остается такой же при меньших затратах энергии.

12.3.2. Вторичное ожирение сопутствует основной эндокринной патологии и не связано с изначальным дефицитом лептина или недостаточной экспрессией его рецепторов. По способу накопление липидов в адипоцитах различают гипертрофический и гиперпластический типы ожирения.

При гипертрофическом типе - количество жировых клеток остается неизменным, а только увеличивается их объем. При крайней степени такого ожирения масса жировой ткани может возрасти в 3 – 3, 3 раза.

При гиперпластическом варианте - адипоциты предельно не увеличиваются в размерах, но их количество существенно возрастает, а избыток массы может достичь гигантских величин (до 1000%). Индуцировать пролиферацию адипоцитов может очень большой избыток калорий в любом возрасте.

В зависимости от преимущественной локализации жировых накоплений, все формы ожирения подразделяют на мужской - андроидный (яблочный) тип и женский - гиноидный (грушевидный). Андроидное ожирение характеризуется отложением жира на животе, верхней части туловища и в абдоминальных внутренностях. При гиноидном типе жир откладывается на бедрах, ягодицах и в нижней части туловища. Вариации этих типов ожирения встречаются у обоих полов, зависят от гормонального фона и имеют важное прогностическое значение. Так при андроидном ожирении у женщин, развивающемся при относительно высокой продукции андрогенов, резко возрастает риск атеросклероза, инсулинорезистентности, жировой дистрофии печени и миокарда. При гиноидном ожирении у женщин и у мукжчин в адипоцитах продуцируется больше эстрогенов, обладающих антиатерогенными свойствами и риск атеросклероза меньше. Висцеральное ожирение (накопление жира в сальниках, брыжейке и др.) сочетается с андроидным и сопряжено с высоким риском атеросклероза и других расстройств внутренних органов. Смешанное ожирение у обоих полов характеризуется такой же высокой патогенностью, как андроидное. Таким образом, наиболее патогенным следует считать гиперпластическое, андроидное, висцеральное ожирение.

Коррекция первичного ожирения заключается в восстановлении энергетического равновесия. Следует, во-первых, уменьшить калорийность пищи и, во-вторых, - повысить расход энергии дрозированной физической нагрузкой. В ряде случаев эффективны анорексигенные препараты, подавляющие активность центра голода.

12.4. Истощение

Истощение является противоположностью ожирения и характеризуется уменьшением жировых запасов организма. Крайняя степень истощения, с 50% и более потерей массы тела называется кахексией. Кахексия бывает экзогенной – при вынужденном голодании и эндогенной. Эндогенные формы кахексии разнообразны по своей этиологии и патогенезу.

Церебральная форма (нейрогенная анорексия – булимия) развивается в результате гиперпродукции кахексина и других пептидов, угнетающих активность центров голода и стимулирующих процессы катаболизма жиров. В основном таков же патогенез кахексии при онкологических и иммуннопатологических (ГЗТ) процессах, лихорадке, хронической сердечной недостаточности.

Гипоталамо-гипофизарная форма обусловлена снижением гипоталамической продукции нейропептида Y в результате гибели его клеток (травмы, опухоли, ишемия и тд.). Возникающая при этом вторичная надпочечниковая недостаточность усугубляет патологию.

Кахексию вызывает гипоинсулинизм, гипоплазия тимуса, гиперглюкагонемия (глюкагонома) и гиперсоматостатинемия (соматостатинома). Крайнее истощение развивается при хронической надпочечниковой недостаточности – гипокортицизме. В этом случае снижение массы тела обусловлено преимущественно водными потерями из-за снижения продукции альдостерона.

 

12.5. Атеросклероз

Атеросклероз является самым распространенным заболеванием, связанным с расстройством липидного обмена, и которого в той или иной степени не удаётся избежать никому. По меньшей мере, 75% всех сердечнососудистых заболеваний прямо или косвенно связано с атеросклерозом: ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь, атеросклероз сосудов нижних конечностей и др. Атеросклероз в наибольшей степени поражает артериальные сосуды, в которых сильнее всего выражена механическая нагрузка на стенку. В первую очередь, это абдоминальная аорта, затем, по убывающей степени, - коронарные, подколенная, бедренная, тибиальная артерии, грудная аорта и ее дуга, сонные артерии и артерии вилизиевого круга.

Основу этиологии атеросклероза составляют сочетания многочисленных генетических и приобретенных факторов риска. Генетические (неустранимые) факторы риска – полигенны и проявляются повышением уровня атерогенных ЛПНП и общего холестерина в крови, составляя 67% вклада в патологию. Остальные 37% обусловлены приобретенными (средовыми, устранимыми или плохо устранимыми) факторами. К устранимым средовым факторам риска относят гиперхолестериновую диету, гиподинамию, ожирение, психоэмоциональное перенапряжение, курение и др. Плохо устранимыми факторами риска являются сахарный диабет и артериальная гипертензия. Все средовые факторы усиливают проявления генетических за счет увеличения плазменного содержания ЛПОНП и триглицеридов, а также снижения содержания антиатерогенных ЛПВП. Большую часть жизни больные атеросклерозом не испытывают никаких болезненных ощущений пока не появляется симптоматика, характерная для ишемии.

В патогенезе атеросклероза выделяют 6 типов или стадий развития: начальных поражений (тип I), липидных пятен и полосок (тип II), липосклероза (тип III), атеромы (тип IV), фиброатеромы и фиброзной бляшки (тип V) и (тип VI) (рис.18).