| Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения
|
| Министерство УТВЕРЖДЕНО здравоохранения Российской Федерации приказом Министерства здравоохранения
|
| Российской Федерации
|
| Российской Федерации
|
| OTl5.ll.200l №410
|
| от 15.1 1.2001 №410
|
| Учетная документация
|
| Учетная документация
|
| Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК
|
| Наименование учреждения Форма № 167/у-01 (формирования) СМК
|
| Сопроводительный лист № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия
| Л И
н
| Талон к сопроводительному листу № (для пораженного в ЧС) 1. Фамилия
|
| 2. Имя
| и
| 2. Имя
|
| 3. Отчество
| я
| 3. Отчество
|
| со слов, по документам 4. Пол: 1 - м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)
|
| со слов, по документам 4. Пол: 1 — м; 2 - ж (подчеркнуть) 5. Возраст (лет, мес.)
|
| 6. Наименование источника ЧС
|
| 6. Наименование источника ЧС
|
|
|
|
|
| 7. Место возникновения ЧС
| о
| 7. Место возникновения ЧС
|
|
| т
|
|
| (почтовый индекс, район, адрес) 8. Диагноз
| р
Е
| (почтовый индекс, район, объект, адрес) 8. Дата и время поражения «» час. «» мин.
|
|
|
| 20 г.
|
|
| А
| 9. Вид оказанной помощи: 1 - первая медицинская: 2 - доврачебная; 3 - первая
|
| 9. Состояние здоровья: 1 - контакт с больным или возможность заражения; 2 -легко пораженный; 3- средней тяжести; 4 -тяжелый; 5 -крайне тяжелый (подчеркнуть) 10. Вид оказанной помощи: 1 -первая медицинская; 2 -доврачебная; 3 - первая врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть)
|
| врачебная; 4 - квалифицированная; 5 - специализированная (подчеркнуть) 10. Оказанная помощь: 1 -остановка кровотечения; 2 - искусственное дыхание; 3 - кардиостимуляция; 4 - операция; 5 - инъекции; 6 - иммобилизация; 7 -переливание крови; 8 - кровезаменителей; 9 -наркоз (подчеркнуть); 10 -др. (вписать)
|
|
|
|
|
|
|
|
|
