Задача №60

В ФАП обратился мужчина 30 лет, военный, курильщик с 20 -летним стажем, с жалобами на переме­жающуюся хромоту: через 100 метров он вынужден останавливаться из-за болей в икроножных мышцах. Считает себя больным полгода, когда появилась перемежающаяся хромота через 400м. Месяц назад появи­лись боли в I пальце правой стопы, затем на пальце появилась глубокая некротическая язва. Голени больно­го имеют мраморную окраску, дистальные части стоп багрово-синюшного цвета. Ногти сухие и ломкие. Пульс на артериях стопы отсутствует, на подколенных артериях ослаблен.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположительный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных объективных методах исследования и методиках их проведения. 3.Составьте алгоритм оказания неотложной помощи с обоснованием каждого этапа

4. Расскажите о диагностическо-лечебной программе в стационаре.

5. Практическая манипуляция. Подготовьте набор инструментов для хирургической некрэктомии.

ЭТАЛОН ОТВЕТА

1. Диагноз. Хроническая артериальная недостаточность. Облитерирушщий эндартериит. Стадия 111- де-

компенсации кровообращения и трофических расстройств.

Диагноз установлен на основании следующих анамнестических данных: во- первых, возраст больного-30 лет, пол больного (мужчина), во-вторых, факт курения в течение 20 лет, что является провоцирующим фактором заболевания, в - третьих, профессия больного, которая подразумевает возможное переохлаждение (стоп) нижних конечностей и психическое перенапряжение.

Жалобы больного на перемежающуюся хромоту, наличие язвы на I пальце стопы, мраморная окраска голеней и синюшно -багровая окраска стоп, сухие ломкие ногти, а главное, отсутствие пульса на артериях стопы и ослабление его на подколенных артериях, указывают на то, что больной страдает облитерирующим эндартериитом III стадии- стадии декомпенсации кровообращения и трофических расстройств.

2. Дополнительные объективные методы исследования.

Фельдшер дополнительно выявляет для подтверждения диагноза симптомы плантарной ишемии:

1. Симптом Оппеля- Бюргера:

В положении лежа больной поднимает конечности вверх и удерживает 1-2 минуты. Стопа поражен­ной ноги становится бледной. После опускания ног в горизонтальное положение бледность сменяет­ся гиперемией.

2. Проба Самуэлса.

В горизонтальном положении больной совершает сгибательные и разгибательные движения в голе­ностопных суставах. При нарушении кровообращения наступает бледность стопы и боль в икронож­ной мышце.

3. Коленный феномен Д. И. Панченко.

Сидя на стуле, больной укладывает пораженную конечность на здоровую. Через 1-2 минуты появля­ются боли в мышцах голени или стопы, онемение пальцев, парастезии.

4. Проба Н.И Бурденко.

Больной становится босыми ногами на пол, затем по сигналу садится и поднимает ноги. На подош­венной поверхности больной ноги длительное время остаются бледные пятна.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи

Больному в условиях ФАП производится перевязка гнойной раны (язвы) I пальца правой стопы с уче­том фазы течения раневого процесса. Принимая во внимание условие задачи, — " некротическая язва", це­лесообразно применение препаратов химической некрэктомии: протеолитических ферментов (химопсина, трипсина). Фельдшер выписывает направление в стационар, куда больной направляется сам.

4. Диагностическая и лечебная программа

Диагностическая программа в стационаре:

1. Осмотр конечностей, определение пульсации сосудов, проведение проб для выявления плантарной ишемии.

2. Осциллография. Осциллометрический индекс в норме на бедре равен 20-25мм, на голени-10-15мм. У больного с облитерирующим эндартериитом индекс резко снижен.

3.Проба Алексеева. Измеряется кожная температура нижних конечностей с помощью термопара (элек­тротермометра). Измерение производится до и после физической нагрузки. При облитерируюшем эндартериите наблюдается снижение температуры на несколько десятых, а то и целых (на 1-2' С) после ходьбы.

4.Проба Минора на потоотделение. Кожа смазывается раствором Люголя, высушивается и припудрива­ется крахмалом. Ноги помещают в суховоздушную ванну и согревают. Через 30 мин. оценивают ре­зультат пробы. Участки, где окрашивание менее интенсивно, имеют большую степень нарушения кровообращения.

5.Артериография производится путем введения контрастного вещества в артерию конечности. Такая артериограмма позволяет увидеть облитерацию сосуда или даже полную непроходимость артериаль­ного ствола.

б.Общие методы обследования: рентгенография легких, общий анализ крови, общий анализ мочи, био­химический анализ крови, кровь на сахар, ЭКГ, коагулограмма.

Лечебная программа:

При I и II стадии ишемического синдрома показано консервативное лечение, включающее:

1. Сосудорасширяющие, спазмолитические средства (пармидин, продектин, ангинин).

2. Витамины (В_ь В₂, В₆, С).

3. Паранефральные новокаиновые блокады по А.В. Вишневскому- одна блокада в 5 дней.

4. Обезболивающие препараты (анальгин, вплоть до наркотических анальгетиков). Хороший эффект достигается внутриартериальным введением 10 мл 1% раствора новокаина и 1 мл морфина.

5. Повязка с мазью А.В. Вишневского на нижнюю конечность.

6. Постельный режим.

7. Гипербарическая оксигенация.

8. Физиотерапевтическое лечение: диатермия, УВЧ, Д - Арсонваль.

9. Антикоагулянты (гепарин, синкумар, фенилин).

10. Препараты химической десимпатизации (пахикарпин, карбохолин, родергам, тетамон). 1 I. Санаторно курортное лечение: Сочи, Мацеста, Пятигорск.

Хирургическое лечение показано в III и IV стадиях ишемического синдрома.

1. Поясничная грудная симпатэктомия.

2. Ампутация конечности производится при гангрене.

Данному больному показана консервативная терапия в полном объеме и некрэктомия язвы I пальца, при неэффективности данного лечения- поясничная симпатэктомия.

5. Практическая манипуляция выполняется согласно общепринятому алгоритму.