Задача №35

В ФАП доставлен мальчик 12 лет. Жалобы на головную боль, головокружение, шум в ушах, тошноту. При спуске на санках с горы ударился о глыбу земли, была кратковременная потеря сознания, рвота. О слу­чившемся не помнит.

Объективно: состояние средней тяжести, возбужден, кожа бледная, зрачки узкие, равномерной шири­ны, прямая и содружественная реакции на свет не нарушена, температура 36, 6 град. С. Пульс 57 ударов в одну минуту, слабого наполнения. В теменной области рана размером 0, 5x1, 5 см, с неровными краями и кровоизлияниями в мягкие ткани, кровотечение умеренное.

Задания

1. Сформулируйте и обоснуйте предположенный диагноз.

2. Расскажите о дополнительных физикальных методах обследования, необходимых для уточнения диагноза

и методике их проведения.

3. Составьте алгоритм оказания неотложной помощи.

4. Составьте план диагностического обследования и назовите основные принципы лечения в стационаре.

5. Продемонстрируйте технику проведения туалета раны, наложите необходимую повязку применительно к

данной ситуации (на фантоме).

Эталон ответа

1. Диагноз: Закрытая черепно-мозговая травма. Сотрясение головного мозга. Ушибленная рана лобной области.

Диагноз поставлен на основании:

а) анаменза: характерного для сотрясения головного мозга: кратковременная потеря сознания и ретро­градная амнезия;

б) наличия жалоб: головная боль, головокружение, тошнота, рвота, шум в ушах (общемозговых сим­птомов, указывающих на повышение внутричерепного давления);

в) данных объективного исследования: возбуждение, сужение зрачков, замедленный, слабый пульс (подтверждающих серьёзное нарушение функций головного мозга), рана в лобной области.

2. Дополнительные физикачъные методы обследования

Для подтверждения диагноза и исключения внутричерепного кровотечения необходимо: проверить от­сутствие очаговых неврологических расстройств: поражения черепномозговых нервов, парезов, параличей, менингиальных симптомов. Учитывая, что чаще поражаются глазодвигательные (III, IV, VI пары) и лицевой нервы (VII пара), необходимо исследовать их функцию.

Методика исследования функции: глазодвигательных и лицевого нервов

Пациента просят, не двигая головой, посмотреть вверх, вниз и в стороны, затем на палец исследующего, расположенный на расстоянии 30 см от лица, соответственно его средней линии. Затем палец постепенно приближается к носу, отмечаем как сходятся (конвергируют) глазные яблоки.

Поражение глазодвигательного нерва (III пара) проявляется опущением века, расходящимся косоглази­ем, двоением в глазах (диплопией), ограничением движений глазного яблока вверх, вниз, внутрь. При опу­щении века исследующему нужно его приподнять и отметить расположение глаза: при поражении глазодви­гательного нерва глаз отведен кнаружи, так как его оттягивает наружная прямая мышца (расходящееся ко­соглазие).

Поражение внутримозговых корешковых волокон ядра глазодвигательного нерва рядом с пирамидным путем (ножки мозга) проявляется поражением мышц, иннервируемых глазодвигательным нервом в сочета­нии с гемипарезом (спастический паралич руки и ноги) противоположной стороны.

Нарушение функции блокового нерва (IV пара) проявляется сходящимся косоглазием и двоением, ко­торые обнаруживаются только при взгляде больного вниз, например, во время спуска по лестнице. Изолиро­ванный паралич блокового нерва встречается крайне редко.

Нарушение функции отводящего нерва (VI пара) сопровождается сходящимся косоглазием (глазное яб­локо повернуто кнутри), ограничением подвижности глазного яблока кнаружи, усилением двоения при взгляде кнаружи.

При сдавлении, ушибе головного мозга обычно наблюдается центральный паралич лицевого нерва (VII пара) - парез или паралич нижней части лицевой мускулатуры на стороне, противоположной очагу повреж­дения головного мозга.

Функцию нижних ветвей лицевого нерва определяют при помощи следующих тестов:

1) оскаливание зубов;

2) надувание щек;

3) свист и задувание свечи.

На пораженной стороне лица наблюдается сглаженность носогубной складки (паралич мышцы смеха), рот перетянут в здоровую сторону (паралич большой скуловой мышцы). При надувании щек на пораженной стороне щека " парусит" (паралич щечной мышцы).

Методика выполнения парезов и параличей

При тяжелых органических поражениях головного мозга наблюдаются парезы и параличи конечностей. Для их выявления необходимо оценить мышечный тонус и объем движений в конечностях. Обычно вначале наблюдается гипотония мышц, более выраженная на стороне будущего паралича. Затем наблюдается повы­шение тонуса мышц в пораженных конечностях, характерные симптомы при пассивных движениях. При сгибании и разгибании пораженных конечностей в локтевом и коленном суставах исследующий отмечает

пружинящее сопротивление этим движениям - симптом " 'перочинного ножа". Пружинящее сопротивление наблюдается в середине движения, наиболее часто в сгибателях предплечья при разгибании руки. При ис­следовании пассивных движений исследующий отмечает особенности изменения тонуса мышц конечно­стей, что обуславливает определенное положение руки: она приведена к туловищу, пронирована и согнута в локте, кисть и пальцы согнуты; нога разогнута в бедре и колене, приведена, стопа согнута.

Наблюдаются изменения сухожильных рефлексов, в остром периоде черепно-мозговой травмы они ис­чезают, затем повышаются. При отсутствии неврологического молоточка можно производить исследование нанося удар по сухожилию согнутым указательным пальцем. Рефлекс сухожилия двуглавой мышцы вызы­вается ударом по сухожилию мышцы в локтевом сгибе, рука должна находиться в полусогнутом положении, предплечье согнуто под прямым углом. Коленный рефлекс вызывается ударом по сухожилию трехглавой мышцы бедра ниже коленной чашки, пациент сидит, положив исследуемую ногу на колено второй ноги.

При наличии спастического паралича наблюдается увеличение амплитуды движений конечностей в ру­ке - сгибание предплечья, в ноге - разгибание голени.

При развитии спастического гемипареза, на стороне, противоположной очагу поражения, возникают патологические рефлексы, вызываемые с дистальных отделов конечностей.

Патологические рефлексы:

Рефлекс Бабинского - проводят тупым предметом по наружному краю подошвы с нажимом в направ­лении от пятки к пальцам. При центральном параличе наблюдается полное разгибание больного пальца и веерообразное расхождение остальных.

Рефлекс Оппенгейма вызывается в ответ на проведение пальцами руки по гребню большеберцовой кос­ти вниз к голеностопному суставу. При этом происходит разгибание I пальца стопы с веерообразным расхо­ждением остальных пальцев.

Рефлекс Россолимо - быстрое подошвенное сгибание пальцев в ответ на отрывистый удар по подушеч­кам пальцев.

При тяжелой черепно-мозговой травме, сопровождающейся внутричерепным кровотечением, в резуль­тате раздражения черепно-мозговых и спинномозговых корешков кровью и влияния повышенного внутри­черепного давления, появляются менингиальные симптомы. Чаще всего определяются ригидность затылоч­ных мышц и симптом Кернига.

Методика определения менингиальных симптомов.

Ригидность затылочных мыши - субъективно пациент ощущает, что голову тянет назад. Попытка пассивно или активно пригнуть голову вперед (прикоснуться подбородком к груди) не удается, при этом пациент испытывает резкую боль в затылке, а исследующий - ощущение сопротивления в мышцах затылка (" доскообразность мышц").

Симптом Кернига - в основе его лежит рефлекторное напряжение сгибателей голени. У лежащего на спине пациента сгибают ногу в тазобедренном и коленном суставах. При положительном симптоме разо­гнуть ногу не удается даже если пациент находится в бессознательном состоянии, нога остается согнутой

О О О

под углом в 45, 60, 75.

3. Алгоритм оказания неотложной помощи:

1. вызвать (с помощью третьего лица) бригады скорой медицинской помощи;

2. обеспечить психический и физический покой;

3. приложить холод на голову;

4. провести оксигенотерапию 70%-м кислородом;

5. ввести не наркотические анальгетики: анальгин, баралгин - для уменьшения головной боли;

6. провести туалет раны, наложить асептическую давящую повязку;

7. транспортировать в нейрохирургический стационар, в положении лежа на спине с фиксированной головой (валики, ватно-марлевое кольцо).

Все манипуляции выполняются в перчатках.

4. Диагностическая программа в стационаре

Проводят:

1. обзорную рентгенографию черепа для исключения повреждения костей;

2. эхоэнцефалографию для исключения внутричерепной гематомы и диагностики нарастающего отека головного мозга;

3. электроэнцефалографию для исключения патологического очага и цереброваскулярной патологии;

4. консультацию офтальмолога: осмотр глазного дна для оценки состояния сосудов и исключения па­тологии со стороны сетчатки глаза;

5. лабораторные исследования: общий анализ крови (чаще без изменений), общий анализ мочи (без патологии, если нет сопутствующего заболевания почек).

Лечебная программа в стационаре.

1. Проводят первичную хирургическую обработку раны.

2. Назначают:

- постельный режим в течение 3-4 недель, психический покой;

- холод на голову;

- беллоид, белласпон — для устранения головокружения;

- для профилактики отека головного мозга глицерин 1 гр. на 1 кг веса в смеси с водой в пропор­ции 1: 2, при явлениях нарастающего отека головного мозга дегитрационные средства: глюкоза 40%, сернокислая магнезия 25%, хлористый кальций 10%, лазикс;

- антигистаминные препараты: димедрол, пипольфен, для стабилизации вегетативных функций, уменьшения проницаемости сосудов;

- витамины В], В2, С для нормализации функции головного мозга;

седативные, симптоматические средства;

- диету: первый день фруктово-ягодные соки, 5% раствор глюкозы, со второго дня легкоусвояе­мую диету.

5. Выполнение техники туалета раны согласно алгоритму.