Пункция на уровне С1-2Т.н. латеральная шейная пункция. Оборудование: набор для ЛП (полезен, т.к. в нем находятся пробирки для анализов, переходная трубка для введения КВ под флуороскопическим контролем, лидокаин, игла для ЛП) со стандартной спинальной иглой #20, КВ (если оно требуется, напр., Iohexol®). Предпочтительнее производить эту процедуру под флуороскопическим контролем, но при хорошо слушающемся пациенте, описано ее проведение и без флуороскопического наведения71. Положение больного: на спине в кровати без подушки, лицо смотрит строго вверх. Следует избегать даже небольшого поворота головы, т.к. это может привести к тому, что ВА попадет на траекторию иглы72. Голову помещают в установку для боковой флуороскопии (поскольку они имеются нечасто, можно воспользоваться С-флуороскопом, разместив его горизонтально). Если при миелографии вводили иодсодержащее КВ, голова должна быть в приподнятом положении, чтобы избежать его попадания в ЗЧЯ; в случае спинальной травмы можно всю кровать перевести в положение обратное Тренделенбургу. Место вкола: на 1 см каудальнее и на 1 см кзади (дорсальнее) верхушки сосцевидного отростка. Введение иглы: для м/а кожи в месте вкола используют иглу #25. Затем под флуороскопическим контролем вводят бó льшую иглу (напр., #21) по направлению промежутка С1-2, продолжая вводить м/а. Целью является середина задней трети костной части спинального канала (или, по-другому, 2-3 мм кпереди от заднего края костного канала) («´» на рис. 23-1). Иглу оставляют в качестве маркера. Параллельно ей вводят спинальную иглу #20. Проверяют ее положение с помощью флуороскопии. Если пункция проводится без флуороскопии, введите иглу в исходном месте, продвигайте ее параллельно плоскости кровати и перпендикулярно шее71. Если игла идет слишком далеко, не встречая кости или ЦСЖ, то, вероятно, она находится слишком кзади. Если встретилась кость, поменяйте направление иглы в ростро-каудальной плоскости. Может быть несколько щелчков, после каждого из них следует вытаскивать стилет и проверять наличие ЦСЖ. У большинства взрослых САП должно быть на глубине»5-6 см от поверхности кожи73. Для проведения шейной миелографии введите иодсодержащее КВ, напр.,»5 мл 180 мг% р-ра Iohexol®, контролируйте продвижение КВ флуороскопически (оно должно быть видно в САП).
Рис. 23-1. Траектория пунции в промежутке С1-2* * комбинированная диаграмма (миелограмма + вертебральная ангиограмма), на которой показаны взаимные отношения СМ, ликворного пространства и ВА. При флуороскопии будут видны только костные ориентиры
|
