Характерні для ГКН симптоми6.1. Симптом Валя – при огляді живота видно контури роздутої петлі, або пальпується балоноподібно роздута петля кишки. 6.2. Симптом Склярова – " шум плеску" при легкому струшуванні черевної стінки. 6.3. Симптом Ківуля – при перкусії з одночасною аускультацією живота відмічається високий тимпаніт з металевим відтінком над переповненою газами і роздутою петлею кишки. 6.4. Симптом Спасокукотського – при аускультації чути " шум падаючої краплі". 6.5. Симптом Шланге – підсилення перистальтики при легкому струшуванні чи пальпації передньої черевної стінки. 6.6. Симптом " гробової тиші" – не прослуховується перистальтика. 6.7. Симптом Лотейсена – при аускультації не прослуховується перистальтика і вислуховуються дихальні шуми та серцеві тони (ознака перитоніту). 6.8. Симптом Мондора – ригідність передньої черевної стінки, яка нагадує консистенцію роздутого м'яча (ознака перитоніту). 6.9. Симптом Данса – асиметрія правої здухвинної ділянки при скруті сліпої кишки. 6.10. Симптом Байєра – асиметрія живота (“косий живіт") через шиноподібне роздуття сигмоподібної кишки. 6.11. Симптом Цеге-Мантейфеля – при проведенні сифонної клізми у пряму кишку вдається ввести тільки 300-500 мл води. Більший об’єм виливається повз наконечник клізми (ознака товстокишкової ГКН). 6.12. Симптом Грекова – атонія ануса. 6.13. Симптом лікарів Обухівської лікарні – балоноподібне роздуття порожньої ампули прямої кишки; 7. Лабораторні і інструментальні методи діагностики. Всі діагностичні заходи проводять паралельно з інфузійною терапією. Тривалість діагностики і підготовки хворого до операції при странгуляційній кишковій непрохідності не повинна перевищувати двох годин. 7.1. Загальний аналіз крові (еритроцитоз, лейкоцитоз, зсув формули вліво, високий Hb, Ht і ШОЕ) 7.2. Загальний аналіз сечі (олігурія → анурія, наявність білка, лейкоцитурія, циліндрурія) 7.3. Біохімічний аналіз крові (диспротеїнемія, зниження загального білка, зменшення вмісту СІ, К, Na, підвищення креатиніну, сечовини, азоту) 7.4. Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини (чаші Клойберга та симптом автомобільної шини). 8. Странгуляційна гостра кишкова непрохідність. 8.1. Скрут тонкої кишки – початок раптовий з сильного " роздираючого" болю в епігастрії або мезогастрії. Біль нападоподібний і нестерпний з іррадіацією в спину, поперек, грудну клітку, постійно підсилюється при диханні та рухах. Майже одночасно з’являється блювання, яке не приносить полегшення. Відмічається блідість шкірних покровів і слизових, обличчя виражає страх, язик обкладений сірим нальотом, сухий. Живіт спочатку звичайної конфігурації, м'який та малоболючий, за винятком ділянки в зоні странгуляції. Пізніше живіт здутий, позитивні симптоми Валя, Склярова, Ківуля, Спасокукотського, Обухівської лікарні. Швидко виникає тахікардія, гіпотонія, виявляються чаші Клойберга в мезогастральній зоні. 8.2. Скрут сліпої кишки – початок гострий, з сильним болем в правій половині живота або в ділянці пупка, живіт асиметричний, позитивні симптоми Валя, Данса, Ківуля, виявляються чаші Клойберга. 8.3. Скрут сигмоподібної кишки частіше виникає в літньому віці, виникає нападоподібний біль в лівій здухвинній ділянці з іррадіацією в поперек. Нудота і блювання в пізніх стадіях, швидко виникає затримка відходження калу і газів, позитивні симптоми Байєра, Ківуля, Склярова, Спасокукотського, Цеге-Мантейфеля, Грекова, Обухівської лікарні, виявляються чаші Клойберга. 8.4. Вузлоутворення – скрут двох чи більше сегментів кишки з утворенням стійкого конгламерату. Клінічна картина така ж, як і при скруті, однак загальний стан хворого більш тяжкий. 8.5. Защемлення найбільш часто є ускладненням черевних гриж. 8.6. Диференційний діагноз проводять з механічною ГКН, динамічною ГКН, розшаровуючою аневризмою черевної аорти, абдомінальною формою інфаркту міокарду, плевропневмонією, перфоративною виразкою, гострим панкреатитом. 8.7. Лікування странгуляційної ГКН. Після короткої (до двох годин) передопераційної підготовки (сифонна клізма, спазмолітики, знеболюючі, масивна інфузійна терапія з продовженням її під час операції (сольові розчини, плазма, альбумін, рефортан, стабізол, інфезол, лактопротеїн з сорбітолом), оксигенотерапія) проводять операційне лікування: 8.7.1. лапаротомія з розкрутом кишок та ліквідацією штранги; 8.7.2. якщо петля кишки нежиттєздатна – резекція, відступивши від зони некрозу на 30-40 см в привідній петлі та 15-20 см – в відвідній; 8.7.3. при скруті сигмоподібної кишки – розкрут та сигмопексія (операція Гаген-Торна); 8.7.4. при некрозі сигмоподібної кишки – її резекція + 20 см привідної петлі з виведенням одноцівкового протиприродного відхідника та резекцією до 10 см відвідної петлі з заглушкою (операція Гартмана); 8.7.5. при ущемленні петлі в грижових воротах – розсікання защемлюючого кільця; 8.7.6. обов’язковим етапом операційних втручань при странгуляційній ГКН є декомпресія і механічне видалення кишкового вмісту тонкої кишки через назогастральний зонд, або девульсія сфінктера прямої кишки і видалення вмісту через пряму кишку. 8.8. Післяопераційне ведення хворого: рання стимуляція перистальтики, антибактеріальна і інфузійна терапія. 9. Обтураційна гостра кишкова непрохідність. 9.1. Причини: 9.1.1. Обтурація просвіту кишки стороннім тілом, каловим або жовчним конкрементом, клубком аскарид, безоаром. 9.1.2. Звуження просвіту кишки за рахунок патологічних процесів у її стінці (пухлина, рубці при хворобі Крона, туберкульоз кишечника). 9.1.3. Стиснення просвіту кишки ззовні (зрощення, пухлина, запальний інфільтрат). 9.2. Клінічна картина. Захворювання розпочинається з сильного нападоподібного болю, який в міжприступному періоді зникає, а потім наростає. В подальшому нападоподібний біль стає постійним. Позитивні симптоми Валя, Шланге, Склярова, Спасокукотського, Лотейсена, рентгенологічно – чаші Клойберга та симптом " автошини". При пухлинах клінічна картина розвивається поступово. 9.3. Лікування обтураційної ГКН. Після проведення 3-4 годинної передопераційної підготовки (очисна та декілька сифонних клізм, спазмолітична терапія, інфузійно-заміщувальна терапія, антибактеріальна терапія) ГКН може ліквідуватися. В цьому випадку проводять планову операцію після встановлення причини ГКН. При неможливості ліквідувати ГКН консервативними заходами – виконують ургентну операцію: 9.3.1. при наявності калових мас, жовчних каменів, сторонніх тіл, клубка аскарид – ентеротомія та видалення причини ГКН; 9.3.2. при зрощеннях – їх розсічення; 9.3.3. при некрозі тонкої кишки – резекція некротизованої ділянки + 30-40 см привідної петлі та 15-20 см відвідної. Анастомоз доцільно накласти “бік в бік”; 9.3.4. при пухлині сигмоподібної кишки – операція Гартмана з видаленням пухлини. 9.4. Евакуація кишкового вмісту: 9.4.1. Найефективніший і найменш травматичний спосіб – інтраопераційна ретроградна евакуація вмісту роздутих петель кишечника у шлунок і через назогастральний зонд назовні. 9.4.2. Назоінтестинальна інтубація двохпросвітним зондом Міллера-Ебота – дуже травматичний спосіб, який має ряд недоліків: подовжує час оперативного втручання; висока ймовірність пролежнів в стінці кишки і її перфорації; порушення мікроекології кишечника; синдром «реперфузії»; синдром Мендельсона тощо. Цей спосіб не варто застосовувати широко, тільки строго індивідуально. Якщо на час операції в відділенні немає зонда Міллера-Ебота від назоінтестинальної інтубації краще відмовитися – введення у кишечник непристосованого зонда тільки погіршить перебіг післяопераційного періоду. 10. Інвагінація (мішана ГКН). Найчастіше виникає у дітей у віці 6-10 місяців. У 90 % випадків відмічають ілеоцекальну форму інвагінації. Різні захворювання шлунково-кишкового тракту (ентероколіти, дизентерія, хвороба Шенлейн-Геноха, поліпи, езофагіти), які призводять до розладів перистальтики кишківника, можуть ускладнюватись інвагінацією. Чоловіки хворіють у 1, 5-2 раза частіше, ніж жінки. 10.1. Механізм виникнення інвагінації. Звуження просвіту кишки при інвагінації виникає внаслідок заглиблення одного відділу кишки в інший. При цьому утворюється циліндр, який складається з трьох циліндрів кишкових трубок, що розміщені один в одному. Зовнішній циліндр називається приймальним, внутрішній та середній – утворювальними. Місце переходу внутрішнього циліндра в середній називається головкою інвагінату, а місце переходу зовнішнього циліндра в середній – шийкою. В інвагінат втягується і брижа кишки. В особливо тяжких випадках інвагінат може формувати 5-7 циліндрів. Все це дозволяє класифікувати інвагінацію як мішану форму механічної ГКН, в основі якої лежать і обтураційний, і странгуляційний механізми. Найчастіше заглиблення кишки йде за ходом перистальтичних рухів, однак іноді є випадки, коли кишка заглиблюється у проксимальні відділи проти перистальтичних рухів. При інвагінації порушується кровообіг внутрішнього циліндра. При стисненні брижі виникає венозний застій, стінка кишки набрякає, стає повноекровною. Геморагічний трансудат проходить в дистальні відділи кишківника і проявляється кров'янистими виділеннями із заднього проходу. Зовнішній циліндр інвагінату некрозу не підлягає. Некротично змінений внутрішній циліндр є ізольованим від черевної порожнини, що зменшує загрозу розвитку перитоніту. В рідкісних випадках можливе відторгнення некротизованого внутрішнього циліндра та виділення його назовні разом з калом, що призводить до самовиліковування. Однак, на місці інвагінації виникає циркулярний рубець, який поступово призводить до обтурації кишківника. Інколи при товстокишковій інвагінації головка інвагінату досягає ампули прямої кишки і виходить назовні через відхідник – випадіння (prolapsus) інвагінату. 10.2. Види інвагінації: 10.2.1. Тонкокишкова (тонкої кишки в тонку) 10.2.2. Товстокишкова (товстої кишки в товсту) 10.2.3. Здухвинно-товстокишкова (здухвинної кишки в товсту)
|
