БОЛИ ВНИЗУ ЖИВОТА И АППЕНДЭКТОМИИ ПРИ ОШИБОЧНОМ ДИАГНОЗЕ

(психосексуальный криз молодых женщин)

Диагноз острого аппендицита и срочная операция по этому поводу относятся, казалось бы, к повседневным и само собой разумеющимся врачебным и, в частности, хирургическим задачам. Однако при этом впол­не уместен интерес к психосоматическим аспектам, связанным с жиз­ненной ситуацией и психическим состоянием оперируемого. Хирург В. Hontschik (1987, 1988) неожиданно, но тем не менее убедительно пока­зал, что в последние годы, по крайней мере в Германии, при определе­нии показаний к операции по поводу «хронического рецидивирующего аппендицита» часто имеет место ошибочная диагностика. Такой оши­бочный диагноз характерен не для всей популяции мужчин и женщин, а главным образом для определённой возрастной группы женщин.

Под диагнозом «хронический рецидивирующий аппендицит» в одной южногерманской клинике ненужных операций проводилось больше, чем операций по поводу острого аппендицита. Нас интересовали женщины, в первую очередь в возрасте от 15 до 25 лет. Ошибочность диагноза под­тверждалась гистологическими исследованиями после операции. При­мечательно также, что аппендэктомии вследствие диагностических оши­бок у этих молодых женщин по понедельникам производились в 2 раза чаще, чем за всю неделю, чего не наблюдалось при прочих аппендэкто-миях с ошибочным диагнозом и при острых аппендицитах. Социальный статус (принадлежность к больничной, рабочей или приватной кассе, образование, профессия и т.д.) никак не влиял на соотношение острое воспаление–отсутствие острого воспаления. Только у женщин ошибоч­ное выявление «хронического аппендицита» наблюдается чаще, чем у мужчин, особенно это касается иностранок, а именно турецких, юго­славских, испанских, итальянских и других женщин из стран Средизем­номорья. Колебания частоты этих случаев по сезонам или месяцам в целом отсутствует. Летние месяцы и рождественские дни являются, од­нако, кризисными периодами с большим числом аппендэктомии по ошибочным показаниям у женщин [В. Hontschik, 1987].

Отдельные наблюдения показывают, что в основном речь идёт о мо­лодых женщинах, находящихся в стадии полового созревания с первыми сексуальными контактами, которые попадают в амбивалентную конф­ликтную ситуацию с самими собой и со своей семьёй. Конец недели, суббота, представляется «основным днём борьбы» для этих конфликт­ных ситуаций [В. Hontschik]. При имеющейся амбивалентности молодых женщин наиболее ярко проявляются заботы, ревность и зависть матерей или отцов в отношении дочери. Соматизирование сексуальной конф­ликтной ситуации с локализацией в животе очень часто наблюдается у молодых женщин, а «появление» болезни и диагноз аппендицита для всех участников конфликта – это выход из положения. Сомнительный диагноз хронического рецидивирующего аппендицита – это выход и для практического врача. Как показывает В. Hontschik, в поликлиниках чаще работают молодые врачи, которые больше склонны к энергичному лече­нию, включая самостоятельное решение об оперативном вмешательстве. В. Hontschik отмечает также, что в XX веке не только менструации стали появляться раньше. Изучение юношеской сексуальности показы­вает, что средние данные о первых гетеросексуальных контактах всё боль­ше «молодеют». V. Sigusch (1973) показал, что девочки в возрасте 13 лет 9 мес имеют первые свидания, в 15 лет – первого постоянного поклон­ника, в 17 лет 9 мес – первое половое сношение. Эти показатели с тех пор всё больше сдвигаются к более раннему возрасту, молодые женщины испытывают более или менее выраженное «коллективное давление» в плане приобретения сексуального опыта. Однако этот процесс приводит самих юных женщин не только к внутренним конфликтам, но и неиз­бежно к конфликтам с ценностями и нормами представителей старшего поколения и к противоречиям и напряжению в отношениях с ними. Возникает вопрос, можно ли считать аппендэктомию, пребывание в боль­нице, отдаление от семьи и приобщение к числу больных людей только выходом из трудной ситуации. Ведь самые разнообразные психосоци­альные кризы в форме соматического заболевания, по М. Балинту, по­падают в сферу деятельности врача и так или иначе находят какое-то разрешение. Дети, которые перенесли тяжёлые соматические или ин­фекционные заболевания, после длительного пребывания в больнице чувствуют себя не ослабевшими, а, наоборот, более зрелыми и повзрос­левшими. Не является ли аппендэктомия более лёгким и более дешёвым лечением этого криза, чем психотерапевтическое вмешательство?

Однако вызывает сомнение, что эта форма разрешения конфликта принесёт пользу, если имеющиеся проблемы не станут для пациента бо­лее понятными и осознанными. Скорее следует считать, что конфликт­ная ситуация после операции сохраняется, но в другой форме, а это при определённых обстоятельствах приведёт к необходимости другого лече­ния. Может возникнуть и такое положение, что разрешить конфликт­ную ситуацию путём операции не удастся, так как хирург не найдёт для неё показаний, несмотря на требования семьи о её выполнении. Тогда образуется «пустое пространство», в которое при благоприятных обстоя­тельствах может вмешаться врач с разъясняющей конфликт беседой.

Кроме прочего, и сама аппендэктомия – не пустяк. Даже при оправ­данных операциях у женщин нередки осложнения и повторные лапаротомии (илеус 1: 100), а при ложных показаниях летальность составляет 1: 400.

Данные клинических наблюдений и их анализ показывают, что за последние 10 лет количество аппендэктомии уменьшилось на 40%, ко­личество ошибочных диагнозов – с 50 до 20%. При этом число перфора­ций осталось прежним.