ФИО полностью
АНКЕТА ПОРУЧИТЕЛЯ - ФИЗИЧЕСКОГО ЛИЦА.
1. Общие сведения о поручителе:
Ф. И. О. ______________________________________________________________________________________
Число, месяц, год рождения: ____________________________________________________________________
Возраст (число полных лет): ____________________________________________________________________
Место рождения:______________________________________________________________________________
Паспорт (док-т его заменяющий________________): серия ___________ № ____________________________
Выдан «____» __________ _________г.____________________________________________________________
(кем)
Менялась ли Ф. И. О. (укажите прежние данные и причины изменения) _______________________________
_____________________________________________________________________________________________
Наличие загранпаспорта: ____ серия___________ № ___________ выдан «__» __________________________
19___г. ______________________________________________________________________________________
(кем)
Прописка ____________________________________________________________________________________
Адрес фактического проживания_________________________________________________________________
Семейное положение______________ Состав семьи_____________(указать год рождения детей) _____________________________________________________________________________________________
2. Данные по трудовой деятельности:
| Место работы:
|
|
| Адрес места работы:
|
|
| Занимаемая должность:
|
|
| Стаж работы на этом месте
|
|
| Образование
|
|
| Телефоны
| Домашний
| Служебный
| факс
|
| | | | | | |
3. Сведения о доходах поручителя:
| Средняя заработная плата за последние 6 месяцев:
|
| - По основному месту работы
|
|
| - По совместительству
|
|
| - Другие источники доходов
(дополнительный заработок пенсия, сдача имущества в аренду, вклады, ценные бумаги)
|
______________________________________________________________________________________________
|
| ИТОГО:
|
|
| Ожидается ли изменение размера доходов? (объясните причину)
|
|
4. Сведения об обязательствах уменьшающих доходы поручителя:
| Ежемесячные удержания и выплаты:
|
| - Подоходный налог (средний за последние полгода)
|
| |
| - Налоги на имущество
|
| |
| - Алименты
|
| |
| - удержание по исполнительным листам
|
| |
| - погашение задолженности и уплата процентов по другим кредитам
|
| |
| - Выплаты в погашение стоимости приобретенных в рассрочку товаров (срок)
|
| |
| - Прочие платежи (указать какие)
|
| |
| ИТОГО:
|
| |
| Обязательства по полученным кредитам:
| |
| Банк-кредитор (отделение, филиал) местонахождения
| | |
| Номер ссудного счета
| | |
| Дата получения кредита
| | |
| Цель кредита
| | |
| Сумма кредита
| | |
| Срок погашения кредита
| | |
| Порядок погашения кредита (периодичность, размер платежей)
| | |
| Порядок уплаты процентов (ставка, периодичность)
| | |
| Остаток задолженности по кредиту
| | |
| В том числе просроченная задолженность:
| | |
| Обязательства по предоставленным поручительствам:
| |
| За кого было дано поручительство:
|
| |
| Кому дано поручительство:
|
| |
| Сумма поручительства (указать % ставку)
|
| |
| Срок действия поручительства:
|
| |
| Остаток задолженности по основному обязательству, в обеспечении которого дано поручительство
|
| |
| В том числе просроченная задолженность:
|
| |
| Были ли случаи исполнения обязательств по поручительству (сумма, дата):
|
| |
5. Сведения об имуществе поручителя:
1) Ликвидные средства:
